关键词：血管通路；血管内介入治疗；循证医学证据；建议

经皮血管内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）指南推荐的治疗自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）或移植物内瘘（arteriovenous grafts，AVGs）狭窄的主要治疗技术。PTA应用于临床治疗血管通路狭窄已经近40年。作者1998年报道了中国大陆PTA治疗AVF狭窄的经验。近年来应用PTA等血管内介入治疗技术不仅广泛应用于临床治疗血管通路狭窄，也产生了大量的循证医学证据。作者采用2009版牛津大学循证医学中心的证据水平和推荐级别，评价目前的血管通路的血管内介入治疗文献。基于循证医学证据提出血管通路的血管内介入治疗建议，为临床合理应用提供参考和借鉴。

1.建议使用单纯PTA而非PTA联合副静脉闭塞术（vein obliteration，VO）挽救未成熟AVF（B2a）

证据：14项研究1030例应用单纯PTA或PTA联合VO抢救未成熟AVF患者的荟萃分析结果显示，无论是单纯PTA还是PTA联合VO均具有很高的技术成功率（93.6%比93.4%）和临床成功率（92.4%比88.1%），但两组间差别无统计学意义；两种技术均具有较好的3个月（75.2%比75.7%）、6个月（67.6%比58.4%）和12个月（61.4%比52.7%）的初级通畅率，以及3个月（91.2%比92.9%）、6个月（86.3%比90.0%）和12个月（80.1%比83.1%）的次级通畅率，但两组间差别均无统计学意义。

说明：基于上述证据，PTA挽救未成熟AVF已经具有很好疗效，联合副静脉闭塞术治疗无额外获益；并且副静脉闭塞术也具有相应不良事件。因此提出上述建议。

2.球囊扩张辅助AVF成熟技术显著减少成熟时间、增加早期成熟率，但并发症发生率显著增加，需要权衡风险与获益后选择使用（A1b）

证据：300例接受AVF手术的血液透析患者前瞻性、随机对照试验结果显示，与常规AVF维护比较，球囊扩张辅助AVF成熟技术显著减少AVF成熟时间（3.7周比5.91周，P=0.001），显著增加2~4周内AVF早期成熟率（78.3%比32.2%，P=0.002），但并发症发生率显著增加（9.6%比4.9%，P=0.042）。

说明：临床医生应评估患者AVF治疗的需求、血管条件、AVF成熟度以及全身状态，综合分析可能的获益与风险，个体化选择使用。

3.对伴有AVGs血栓形成的患者，开放性血栓切除术的长期通畅率和技术失败率优于血管内介入治疗，建议采用开放性血栓切除术（B2a）

证据：8项随机对照试验和2项回顾性队列研究806例开放性血栓切除术和466例完全血管内介入治疗患者的荟萃分析结果显示，与开放性血栓切除术比较，血管内介入治疗的30 d、60 d和90 d的初级通畅率和累计通畅率无明显差别，但1年（RR 1.22，95%CI 1.13~1.33，I² 0）和2年（RR 1.26，95%CI 1.10~1.45，I² 25%）的初级通畅率显著降低；手术技术失败率显著增加（RR 1.58，95%CI 1.06~2.37，I² 30%）；次要和主要并发症差别无统计学意义。

说明：基于上述证据，建议采用开放性血栓切除术治疗AVGs血栓形成。

4.对于桡骨远端侧AVF“吻合口附近”狭窄病变，外科手术修复优于PTA，建议选择外科手术修复（B2a）

证据：4项非随机队列研究297例维持性血液透析患者的荟萃分析结果显示，对于桡骨远端侧AVF“吻合口附近”狭窄病变，与外科手术修复比较，PTA的12个月（OR 0.42，95%CI 0.25~0.72）和18个月（OR 0.33，95%CI 0.2~0.56）的初级通畅率显著降低；显著降低24个月辅助初级通畅率（OR 0.53，95%CI 0.28~0.98）。

说明：KDOQI指南建议选择覆膜支架而非单纯血管成形术治疗AVGs的静脉吻合口狭窄，但对AVF吻合口附近狭窄没有给出推荐意见。AVF“吻合口附近”狭窄病变的主要病因是炎症反应、血流动力学剪切应力及尿毒症毒素等诱发的内膜增生，导致AVF同心增厚和管腔直径减小。PTA治疗解决不了内膜增生问题，导致治疗后短期狭窄复发。并且，由于该项证据为非随机队列研究且样本量较少的荟萃分析结果，证据并不充分；该论文发表时间较长，而近年来PTA技术和材料进步明显。因此，该建议仅能作为临床决策的参考。

5.基于超声的血管通路血流监测，早期识别血管通路障碍，结合预防性PTA或手术干预，可降低血管通路不良事件和综合医疗费用，推荐临床应用（A1b）

证据1：96例维持性血液透析患者的多中心、前瞻性、开放标签、随机对照试验结果显示，与常规监测比较，基于多普勒超声或超声稀释法监测AVF血流量指导治疗（血流量<500 mL/min或下降>25%时进行AVF造影、手术或密切临床监测观察），显著降低AVF血栓形成率（0.022比0.099例/患者年，P=0.030），显著增加辅助初级通畅率（HR 0.23，95%CI 0.05~0.99），但次级通畅率差别无统计学意义（HR 0.51，95%CI 0.17~1.50）。

证据2：79例血管造影证实AVF狭窄>50%且单室尿素清除指数（spKt/V）≥1.2的维持性血液透析患者为期5年的开放随机对照试验中，与预防性PTA（AVF血流量<750 mL/min或下降25%启动PTA）比较，标准监测和干预（spKt/V下降或血栓形成启动干预）显著增加AVF失败率（定义为AVF血流量<350 mL/min，再循环>5%；RR 3.35，95%CI 1.44~7.78）及AVF损失率（RR 2.66，95%CI 0.98~6.85）；接受预防性PTA治疗的功能AVF（定义为AVF血流量≥350 mL/min，再循环≤5%）患者的血栓形成率显著低于标准监测和干预的功能AVF患者（RR 0.23，95%CI 0.06~0.77），低于接受预防性PTA治疗的AVF失败患者（RR 0.21，95%CI 0.05~0.99），低于标准监测和干预的失败患者（RR 0.23，95%CI 0.07~0.71）；接受预防性PTA的功能AVF患者的次级通畅率显著高于标准监测和干预患者（P=0.019）；接受预防性PTA患者中AVF损失率，功能AVF患者显著低于AVF失败患者（RR 0.19，95%CI 0.03~1.00）。

证据3：132例维持性血液透析患者前瞻性队列研究结果显示，与无血管通路监测比较，利用超声稀释法监测血管通路血流、指导PTA或手术治疗（AVGs血流量<600 mL/min或较基线减少25%以及AVF血流量较基线减少25%进行血管通路造影，依据造影结果判断进行血管成形术或手术治疗）显著减少血栓形成率（0.16比0.71例/患者年，P<0.001）和中心静脉导管放置率（0.07比0.29例/患者年，P<0.05），显著减少AVF相关住院率（0.10比0.72 d/患者年，P<0.05）和AVGs相关住院率（0.4比1.8 d/患者年，P<0.05），显著减少AVF错过透析治疗率（0.07比0.39例/患者年，P<0.05）和AVGs错过透析治疗率（0.26比0.98例/患者年，P<0.001），显著减少AVGs血栓切除率（0.05比0.51例/患者年，P<0.05）和新建AVF率（0比0.17例/患者年，P<0.001）；综合医疗费用，AVGs患者减少49%，AVF患者减少41%。

说明：尽管3项证据的病例数量不是很大，但该建议具有较好的临床实践指导价值，推荐在临床实践中应用。

6.对AVF狭窄的患者，高压球囊血管成形术可降低短期AVF再狭窄率，推荐临床应用（B2a）

证据：7项队列研究364例AVF狭窄患者的荟萃分析结果显示，与普通球囊血管成形术比较，高压球囊血管成形术显著降低术后3个月（OR 0.32，95%CI 0.16~0.61）和6个月（OR 0.29，95%CI 0.11~0.79）的AVF再狭窄率，但12个月AVF再狭窄率无明显差别；显著降低技术失败率（OR 0.13，95%CI 0.05~0.36）。

说明：KDIGO指南认为使用球囊血管成形术（根据需要使用高压）作为AVF和AVGs狭窄病变的主要治疗，但并没有给出循证证据[1]。本文给出的这项证据尽管包括7项队列研究，但病例数量较少，证据并不充分。但是，高压球囊血管成形术是临床上大多数AVF狭窄病变的首选治疗方法，并且证据已经显示出短期有效性；因此推荐高压球囊血管成形术治疗AVF狭窄。

7　药物涂层球囊血管成形术可提高术后血管通路通畅率，紫杉醇涂层高压球囊血管成形术疗效优于普通高压球囊血管成形术，推荐使用紫杉醇涂层高压球囊血管成形术（A1a）

证据1：18项随机对照试验1898例接受球囊血管成形术患者的荟萃分析结果显示，与普通球囊血管成形术比较，药物涂层球囊血管成形术显著增加靶病变初级通畅率（HR 0.60，95%CI 0.45~0.79，I² 68%）、血管通路初级畅通率（HR 0.67，95%CI 0.56~0.80，I² 46%）；显著减少6个月内靶病变血运重建率（OR 0.33，95%CI 0.23~0.47，I² 38%），但12个月靶病变血运重建率差别无统计学意义；6个月、12个月和24个月的患者死亡率差别无统计学意义。

证据2：16项随机对照试验1682例血管通路狭窄病变患者的系统回顾和荟萃分析结果显示，与无涂层球囊血管成形术比较，紫杉醇涂层球囊血管成形术显著降低6个月（HR 0.53，95%CI 0.42~0.66，I² 30%）和12个月（HR 0.60，95%CI 0.47~0.76，I² 44%）的靶病变通畅率降低的风险，显著减少6个月（HR 0.53，95%CI 0.40~0.70，I² 46%）和12个月（HR 0.68，95%CI 0.55~0.84，I² 11%）的血管通路通畅率降低的风险；12个月患者死亡风险差别无统计学意义。

证据3：14项随机对照试验荟萃分析中对于单纯AVF失功患者的分析结果显示，紫杉醇涂层球囊与传统球囊血管成形术的靶病变初级通畅率差别无统计学意义；在混合AVF和AVGs病例的荟萃分析中，紫杉醇涂层球囊与传统球囊血管成形术增加3、6和12个月的靶病变和血管通路的初级通畅率，但评估预测区间时均包括无效值，表明没有显著益处；24个月死亡率差异无统计学意义。

证据4：330例合并上肢AVF新发或再狭窄病变的维持性血液透析患者国际多中心、前瞻性、单盲、随机试验结果显示，与标准高压球囊比较，紫杉醇涂层高压球囊的6个月靶病变初级通畅率显著增加[风险差（risk difference，RD）22.8%，95%CI 12.8%~32.8%]，临床驱动靶病变血运重建（CDTLR）率显著降低（RD -22.1%，95%CI -31.9%~-12.3%），保持通路初级通畅而实施的重复干预次数显著减少[均数差（mean deviation，MD）-0.3，95%CI -0.5~-0.2]，血管通路初级通畅率显著增加（RD 25.2%，95%CI 14.6%~35.9%），而血管通路血栓形成率差别无统计学意义；主要安全终点（30 d内AVF的严重不良事件发生率）差别无统计学意义（RD -0.2%，95%CI -5.5%~5.0%；非劣性界值7.5%，非劣性P=0.002）。上述临床试验的12个月随访结果显示，与标准高压球囊比较，紫杉醇涂层高压球囊的靶病变初级通畅率显著增加（63.8%比43.6%，P<0.001），CD-TLR发生率显著减少（35.0%比54.3%，P=0.001）；血管通路的血栓发生率差别无统计学意义，血管通路初级通畅率显著增加（55.1%比35.0%，P<0.001），严重不良事件发生率显著减少（46.9%比69.2%，P<0.001），生存率差别无统计学意义。

说明：尽管KDIGO指南认为没有足够证据对AVF和AVGs狭窄的初级治疗中使用专用球囊（药物涂层或切割）与标准高压球囊比较提出建议，证据3也是阴性结果[17]；但是KDIGO指南发表后2021年发表的2项随机对照试验荟萃分析（证据1、及目前最大样本量的随机对照试验结果2），以（证据4）均支持本文提出的建议。因此，推荐临床上使用紫杉醇涂层高压球囊治疗。

8.经皮切割球囊血管成形术可提高6个月的靶病变通畅率，建议应用于显著狭窄AVF治疗（A1a）

证据：3项随机对照临床试验525例经皮切割球囊血管成形术和509例经皮高压球囊血管成形术患者的荟萃分析结果显示，切割球囊血管成形术显著增加6个月靶病变通畅率（67.2%比55.6%，RD 0.12，95%CI 0.05~0.19，I² 18%），即时手术成功率和器械相关并发症无明显差别。

说明：KDIGO指南认为没有足够证据对AVF和AVGs狭窄的初级治疗中使用专用球囊（药物涂层或切割）与标准高压球囊比较提出建议。但是，基于AVF狭窄的主要病因是内膜增生以及本文的证据，建议对于显著狭窄AVF采用皮切割球囊血管成形术治疗。

9.对伴有血管通路狭窄的患者，支架或覆膜支架植入联合球囊血管成形术可显著提高术后血管通路通畅性，推荐覆膜支架植入联合球囊血管成形术治疗血管通路狭窄（A1a）

证据1：4项随机对照试验767例合并血管通路狭窄且接受组织型纤溶酶原激活剂患者的荟萃分析结果显示，与单纯球囊血管成形术比较，支架植入显著增加治疗区域初级通畅率（HR 0.65，95%CI 0.55~0.77，I² 0）和血管通路初级通畅率（HR 0.76，95%CI 0.65~0.88，I² 0）。

证据2：7项随机对照试验867例AVGs患者和280例AVF患者的荟萃分析结果显示，与单独球囊扩张术比较，联合覆膜支架植入显著增加AVGs失功患者的6个月（OR 4.48，95%CI 1.98~10.14，I² 74%）、12个月（OR 4.07，95%CI 1.74~9.54，I² 73%）和24个月（OR 2.24，95%CI 1.17~4.29，I² 34%）的AVGs初级通畅率；显著增加6个月（OR 1.91，95%CI 1.31~2.80，I² 0）和12个月（OR 1.97，95%CI 1.14~3.41，I² 29%）的血管通路初级通畅率，但24个月差别无统计学意义；12或24个月的AVGs累计通畅率差别无统计学意义。

证据3：280例合并上肢AVF狭窄≥50%且功能障碍、接受PTA治疗的维持性血液透析患者的前瞻性、随机对照试验结果显示，与单纯PTA治疗，联合覆膜支架植入的6个月（78.8%比47.9%，P<0.001）和12个月（55.8%比21.2%，P<0.001）的靶病变初级通畅率显著增加；30 d内需要再次干预或手术、住院时间延长或死亡的不良事件无发生率不劣于单纯PTA治疗组（95.0%比96.4%，非劣性P=0.002）；6个月和12个月的血管通路初级通畅率差别无统计学意义；24个月随访期间，与单纯PTA治疗比较，联合覆膜支架植入的靶病变初级通畅率显著增加（MD 26.0%，95%CI 15.7~36.3），靶病变再干预次数减少（1.6±1.6比2.8±2.0），靶病变再干预时间延长[（380.4±249.5）d比（217.6±158.4）d]。

说明：KDOQI指南建议，适当植入支架较单独血管成形术治疗AVGs和AVF的支架内再狭窄更为可取，以获得更好的干预6个月后总体疗效；认为避免使用裸金属支架治疗临床和（或）血管造影诊断的AVGs和AVF显著狭窄病变。本文提出的建议与KDOQI指南建议一致。并且，KDOQI指南发表后2023年发表的文献（证据3）证实了联合覆膜支架植入12个月后的靶病变初级通畅率显著增加，因此联合覆膜支架植入疗效不仅仅限于6个月，推荐临床应用。

10.对伴有中心静脉狭窄或闭塞的患者，不建议支架植入联合球囊血管成形术治疗，建议采用单纯球囊血管成形术治疗（B2a）

证据：1项随机对照试验和7项非随机对照试验合并中心静脉狭窄或闭塞且接受普通球囊血管成形术281例患者和支架植入联合球囊血管成形术192例患者的荟萃分析结果显示，与普通球囊血管成形术比较，支架植入联合球囊血管成形术的3、6、12或24个月的初级通畅率差别无统计学意义；仅24个月辅助初级通畅率显著增加（OR 2.00，95%CI 1.21~3.29，I² 14.68%），但3、6、12个月均无明显差别。

说明：尽管该证据主要来源于非随机对照试验，病例数量也不十分充分；但已经证实与单纯球囊血管成形术比较，联合支架植入治疗中心静脉狭窄或闭塞并无明显获益。并且，临床上支架植入治疗中心静脉狭窄或闭塞后的不良事件较多，且难以处理。因此，提出以上建议。

11.其他建议

目前循证医学证据不足，难以提出确切治疗建议；但这些建议易于临床操作且具有临床价值，并可为进一步临床研究提供线索。

11.1　钙通道阻滞剂可减少PTA术后的AVF再狭窄，而血管紧张素Ⅱ1型受体阻断剂（angiotensin Ⅱ receptor-1 blocker，ARB）和抗血小板药物无明显疗效，应加强相关临床与基础研究（B2b）　证据：92例因血管通路狭窄（54例AVF吻合口狭窄，38例AVGs引流静脉狭窄）接受PTA治疗患者的回顾性分析结果显示，钙通道阻滞剂是减少AVF再狭窄的独立因素，但与AVGs通畅率无明显相关；ARB和抗血小板药物与AVF或AVGs的通畅率无明显相关。

说明：钙通道阻滞剂减少AVF再狭窄的药理作用机制尚不清楚，但该证据可能为临床降压药物的选择可供帮助，应加强相关临床与基础研究。

11.2　PTA术后立即血液透析可提高AVF通畅率，应继续开展临床研究进一步验证（B2b）　证据：66例合并AVF狭窄且成功进行PTA的维持性血液透析患者前瞻性、随机对照试验结果显示，PTA后立即血液透析治疗患者的AVF通畅率显著高于第2天血液透析治疗患者（P=0.012）。

说明：非离子造影剂通过释放促凝分子，增加血管成形术损伤引起的血小板脱颗粒，可能导致急性血栓形成和AVF再狭窄；血液透析过程中的抗凝剂使用和清除非离子造影剂可能减少该效应[26]。因此，该项证据具有一定的理论基础，应继续开展大样本临床研究进行验证。

12.结语

基于循证医学证据指导临床实践是提高诊疗水平的有效途径。不同临床试验具有限定性患者特征，而荟萃分析可能混淆患者特征，不利于指导个体化诊疗，但可提供普遍性诊疗适用证据。本文提出的建议许多基于荟萃分析结果，因此仅限参考和借鉴，临床实践应注重个体化。中国血液透析患者数量世界第一，接受血管通路介入治疗的患者数量众多，但高质量临床研究显著不足；希望从事血管通路介入治疗的医护人员，加强临床研究，总结真实世界数据，为制定相关临床实践指南提供证据。

参考文献（略）