作者：南昌大学第一附属医院消化科 熊慧芳 祝荫 

祝荫教授

EUS广泛应用于胆胰、纵隔、黏膜下及肝脏等部位疾病，尤其是胆胰系统疾病的诊断及鉴别诊断。EUS可以对胆胰管进行动态、连续的探查，发现胆道微小结石、胰管壁结节、胰腺分裂等情况。EUS对胆胰实质性病变的诊断率高，尤其是直径<1 cm病灶，另外，其评估大血管受侵犯程度敏感性高，是TN分期最敏感检查手段。单纯EUS影像在鉴别良、恶性病变时存在一定的局限性，尤其对局灶性慢性胰腺炎（CP)、自身免疫性胰腺炎（AIP）、胰腺结核等良性占位与胰腺癌的鉴别。EUS-FNA/FNB则可从细胞病理水平进一步明确胰腺占位的性质。

EUS-FNB与MOSE

当发现胰腺实性病灶时，往往需要进行超声内镜引导下的样本采集获取以明确病变性质，样本采集的方式可以分为超声内镜引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）及细针穿刺活检术（EUS-FNB）。

为提高EUS-FNA的组织获取率和诊断率，许多研究和学者推荐进行快速现场评价（ROSE）实时评估反馈样本的充足性，尤其对于整体样本充足度<90%的内镜中心，采用ROSE有利于提高样本充足度、减少穿刺针数、缩短诊断时间以及减少穿刺引起的腹痛等并发症，但因胰腺细胞病理学专业知识的复杂性及成本-效益比较低，限制了其广泛开展的可行性。

在没有条件进行ROSE的情况下，大体标本现场评估（MOSE）亦能够对获得样本进行质量评价。有学者认为，以4 mm可见核心组织作为临界值可作为样本充足性判断，准确率可高达97%。MOSE的诊断率与FNB的针道直径有关，通过MOSE，操作者可以简单、有效的判定标本的数量和质量，决定穿刺次数。

EUS-FNB的应用使我们对胰腺占位的诊断进入了组织学时代。EUS-FNA获取的标本往往难以进行免疫组化而进行定性，包括淋巴瘤、自身免疫性胰腺炎及神经内分泌肿瘤等，而EUS-FNB可以有效获取多量组织进行免疫组化检查，诊断准确率高达95%以上，另外，对获取的组织进行肿瘤分子学分析可以实现胰腺肿瘤的精准治疗。

EUS-FNB在胰腺疾病诊断中的价值

一项纳入723例患者的回顾性研究中，共进行了852次EUS-FNB，其中93.4%的患者获得了足够的组织条进行病理诊断，总体诊断准确率及恶性和良性病变的诊断准确率分别为85.6%、88.3%和94%。其中EUS-FNB诊断AIP的敏感性和准确性分别为83.3%和99.2%，在怀疑为恶性肿瘤但最初的EUS-FNB诊断不确定的患者中，7.3%患者额外接受了一次或两次FNB，其中54.7%最终被诊断为恶性。

另外，在对比EUS-FNA和FNB对AIP诊断准确性的相关研究指出，EUS-FNB获取典型病理改变（包括淋巴细胞浸润、闭塞性静脉炎、IgG4阳性细胞）的比例显著高于EUS-FNA，因此能使得更多患者在病理水平上确诊AIP。

有研究报道显示，EUS-FNB较FNA诊断CP恶变的准确率也更高，EUS-FNA诊断CP恶变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为69.5%、100%、100%、73.91%和83.64%，而EUS-FNB则分别为86.8%、100%、100%、87%和93%，EUS-FNB较FNA在诊断敏感性和准确率上有显著差异。

由于EUS-FNB可以获取较多的组织条，也能有效诊断胰腺结核等罕见胰腺疾病。由于胰腺结核患者的体征和症状具非特异性，甚至可出现血管累及，在影像上与胰腺癌鉴别困难，而EUS-FNB可以获取大量白色核心物质，有效用于结核分枝杆菌GeneXpert检测及对利福平的耐药性检测，能够提供极具价值的组织病理学诊断依据。

因此，EUS-FNB可获取足够组织条进行病理免疫组化检查，有效用于不同良恶性胰腺疾病，包括AIP、肿块型CP、胰腺结核等疾病的诊断和鉴别诊断。

EUS-FNB在精准治疗中的价值

近年来，精准医疗即对突变基因进行综合分析，已广泛应用于各种晚期实体癌的个体化治疗，因此，获取标本的数量和质量也更加重要。EUS-FNB可以获取核心活检组织样本，是精准医疗得以顺利进行的核心技术。欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）在2021年的指南指出，在没有ROSE而需要核心组织进行基因谱检查诊断时，推荐使用EUS-FNB。

一项回顾性比较EUS-FNA和EUS-FNB对胰腺癌进行全基因组测序的研究显示，多变量建模中，只有FNB与胰腺癌足够的基因组检测取样相关，FNB能够更好地从直径≤3 cm和位于胰腺头颈部的肿瘤中获取组织，因此，FNB较FNA可以更好地从胰腺癌中获得足够的组织，用于基因组测序，从而对患者进行个体化治疗。一项前瞻性研究也提示，FNB获取的样本充足性更好，平均每次穿刺FNB可获取5条组织核心，而FNA仅能获取2条，EUS-FNB能更好地进行胰腺癌基因组图谱FoundationOne CDx (FOne)检测和DNA浓度检测。

研究纳入150例不可切除的胰腺肿瘤进行组织标本获取用于全基因组分析，总计39.2%的样本符合NOP全基因组分析标准，其中，19G FNB的有效占比率更高（56.0%），高于22G FNB（32.6%）及FNA（11.4%）。

因此，推荐EUS-FNB用于胰腺癌精准治疗的标本获取，且19G FNB可能效果更佳。

EUS-FNB是否需要联合ROSE

一项纳入8项研究的2147例患者的Meta分析结果显示，EUS-FNB联合ROSE组和单纯FNB组的样本充足率分别为95.5%和88.9%（P=0.07），EUS-FNB联合ROSE组的诊断准确性更高（P=0.03），但两组诊断敏感性无显著性差异。另一项纳入来自8个国家、14个中心的800例患者的一项国际、多中心、随机、非劣效性研究结果显示，EUS-FNB联合ROSE和单纯FNB组的诊断准确率分别为96.4%和97.4%，无统计学差异，无论有无ROSE，EUS-FNB都表现出很高的诊断准确性，而单纯FNB组的操作时间更短，且核心组织获取率更高。因此，ROSE在EUS-FNB中的作用尚不确定，还需更多高质量研究明确。

不同直径EUS-FNB穿刺针的比较

一项纳入88例患者的随机、非劣效性EUS-FNB研究显示，25G及22G穿刺针获得足够组织学诊断标本量的比例无差异，分别是70.5%及78.4%，且两组诊断准确率无差异，分别是86.5%及89.8%，但25G穿刺针的操作性更好。但另外一项纳入140例患者的随机、非劣效性研究指出，25G及22G的FNB穿刺针获取高质量核心组织方面有差异，分别是87.1%及97.1%，且获得高质量细胞涂片比例分别是28.6%及49%，22G FNB穿刺针优于25G FNB穿刺针。另外，一项纳入378例患者的回顾性研究中，穿刺针使用比例分为20G（42%）、22G（45%）和25G（13%），穿刺中位次数为两次，MOSE的总体诊断率为90%，与MOSE诊断率独立相关的变量是穿刺针直径和三次以上的穿刺次数。

因此，MOSE具有较高的诊断率和准确性，直径更大的穿刺针（22G与20G）和穿刺两次以上会进一步提高诊断准确率。目前，不同直径FNB穿刺针在组织获取率及准确率研究结果仍有差异，还需进行深入研究。

专家简介

祝荫 教授

主任医师、二级教授  博士生导师

南昌大学第一附属医院 消化科科主任、胰腺疾病诊治中心主任

中华医学会消化病学分会 常委

中华医学会消化病学分会胰腺学组 组长

中华医学会消化内镜分会 委员

中国医师协会胰腺病学分会 副主任委员

中国抗癌协会肿瘤胰腺分会 副主任委员

江西省医学会消化病学分会 主任委员

熊慧芳 教授

南昌大学第一附属医院消化内科副主任医师

医学博士 硕士生导师

中华消化内镜学分会超声内镜青年委员协作组青委

江西省中西医结合胰腺病学专委会常委

江西省整合医学会药物临床研究与评价分会委员