血脂异常的特征：2型糖尿病（T2DM）患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见。包括：

（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；

（2）血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平正常或轻度升高；

（3）低密度脂蛋白（LDL）颗粒亚型发生改变，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。

1. 血糖控制不佳的1型糖尿病（T1DM）患者：其血脂异常通常与T2DM患者类似，表现为混合型血脂紊乱，以空腹和餐后高TG血症为主，同时伴有HDL-C水平降低及sdLDL水平升高。

T1DM常以糖尿病酮症酸中毒（DKA）起病。DKA发生期间，由于胰岛素严重缺乏，可以表现为TG水平显著升高，伴随HDL-C和LDL-C水平下降。这些血脂异常经充分的胰岛素治疗后可迅速恢复。

2. 血糖控制良好的T1DM患者：由于长期使用外源性胰岛素导致外周高胰岛素血症可引起胰岛素依赖性脂蛋白酯酶（LPL）活性增加，TG水平正常或降低，HDL-C水平正常或升高。高胰岛素血症可能上调LDL受体，从而促进LDL的清除，LDL-C水平可能下降。但部分研究显示，T1DM患者即便血糖控制良好，其sdLDL水平仍高于正常人群。

1. LDL-C水平：在糖尿病患者血脂异常所带来的心血管风险中，LDL-C是公认的首要危险因素。

糖尿病患者的sdLDL水平升高，sdLDL因在血液中循环时间长、更易进入动脉血管内膜下并滞留，最终被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，因此，sdLDL较LDL具有更强的致动脉粥样硬化作用。

2.非HDL-C水平：临床流行病学研究结果显示，高TG血症与糖尿病患者的动脉粥样硬化密切相关，是心血管残余风险的主要危险因素之一。

糖尿病患者TG水平升高实际反映的是TRL颗粒增加和非HDL-C水平升高，而非HDL-C代表了全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。既往研究表明，非HDL-C水平较LDL-C水平能更好地预测ASCVD风险。

中国T2DM患者合并血脂异常的比例高于普通人群，同时血脂异常的知晓率、治疗率、达标率低，患者常因自觉症状不明显而未得到充分的治疗和控制。心血管疾病是T1DM患者死亡的主要原因之一。

由于糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，血脂异常对糖尿病患者的ASCVD风险影响最大，因此，其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。为强调糖尿病患者降脂达标，建议根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危（表1），以便对其ASCVD风险进行评估。

*危险因素包括：（1）吸烟；(2）高血压；(3）肥胖：体重指数>28 kg/m²；(4）早发冠心病家族史（男性＜55岁,女性＜65岁）；(5）非高密度脂蛋白胆固醇＞4.9 mmol/L;(6）脂蛋白(a）＞300 mg/L；(7)高敏C反应蛋白＞2.0 mg/L。危险因素均为干预前水平

*靶器官损害包括：慢性肾脏病3b期以上[估算肾小球滤过率＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1]，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300 mg/g），踝肱比值＜0.9，左心室收缩/舒张功能障碍

（一）血脂干预靶点

糖尿病患者的血脂干预靶点及目标值见表2。

表2 糖尿病患者血脂干预靶点及目标值推荐建议

注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；ApoB为载脂蛋白B

1. LDL-C：多数降脂干预研究均采用LDL-C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。

2. 非HDL-C：非HDL-C适合与LDL-C一起作为糖尿病患者的首要降脂靶点。

3. 载脂蛋白B（ApoB）：从理论上而言，ApoB检测能更准确地反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒数量。近期的强化降脂研究提示，在控制LDL-C和非HDL-C的作用后，ApoB降低幅度能独立预测ASCVD风险的下降。

鉴于目前ApoB检测成本较高、尚未在临床广泛应用，其可作为糖尿病患者ASCVD风险干预的次要靶点。

（二）潜在调脂靶点

TG、脂蛋白（a）[Lp（a）]及HDL-C异常均与ASCVD风险增加有关，但是目前缺乏较强证据支持药物干预这些血脂指标能降低ASCVD风险，因此将其列为糖尿病患者ASCVD风险管控的潜在调脂靶点，临床也需予以关注。

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小循整理自《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

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