在《全科口腔医师的牙周治疗策略(上)——了解牙周新分类的主要变化》一文(点击此处阅读)中,作者为大家介绍了2018年正式发布的《牙周和植体周疾病和状况的分类》,本次牙周新分类的推出意义重大,影响非常深远,标志着口腔医学迈入了新的时代。那么,牙周新分类时代给广大口腔医师带来了哪些机遇和挑战?口腔医师,尤其是全科口腔医师在牙周新分类时代应该采用什么样的牙周治疗策略?本文将带领大家继续解读。
作者:罗小龙
上海善达口腔
“精准医学”是当今医学技术发展的一个重要方向,我们也要追求牙周治疗的精确性。对于牙周治疗而言,我们在临床实践中需要精准打击的主要是牙菌斑和牙结石。如何实现牙周治疗中的精准打击,我们首先需要做好“情报收集”,即牙周量表的记录,我们应该在牙周量表的指引下实施牙周治疗,并非所有位点都需要做龈下刮治和牙周翻瓣手术,而是有针对性地精准打击。其次,我们要合理使用各种工具辅助进行精准打击。例如放大镜、显微镜、牙周内窥镜(图4)等光学放大设备可以帮助我们更好地确定龈下结石的位置,正确运用结石探针(图5)、各型号格雷西(Gracey)刮治器以及各种动力驱动设备能够更加精准地清除龈下结石。牙齿菌斑染色结合喷砂系统对于精准清除牙菌斑也是非常有帮助(图6)。最后,由于牙周病的发病机制尚不清晰,无法准确定位出致病微生物,所以全身使用抗生素以及局部使用抗菌药物都不能精准打击到牙周致病微生物,反而可能造成口腔菌群平衡被打破。临床上如何使用抗生素和局部抗菌药物治疗牙周炎?2008年发表的《牙周非手术治疗的革新:第六次欧洲牙周病学研讨会共识性报告》上有精彩论述。
对于一些没有保留价值的重度牙周炎患牙,将其及时拔除也是治疗牙周炎的一种手段。但是如何确定“患牙是否存在保留价值”却没有一个明确的标准。因为这个问题既要评估患者当前整体的牙周状况、健康状况、将来的修复计划,也需要结合主治医师的实际临床能力。本次牙周新分类对于牙周分期分级诊断能让医生更好地判断牙周炎的严重程度和治疗预后,具体到某颗牙的PD、附着丧失程度等指标到什么程度可以界定为“无保留价值的患牙”,文献中并没有提及。但是新分类文献建议不要把牙齿松动度作为牙周炎预后判断的指征,这一点和大多数口腔医师的习惯方式不同,值得我们思考。
另外,我们提倡对某些重度牙周炎患牙实施“定点清除”策略,也是反对“全面清洗”的所谓“全口即拔即种”的牙周炎治疗思路。按照牙周新分类达成的全球共识,牙周炎患者即使拔除了全部患牙,它的分期分级诊断并不会因此程度变轻,也就是说患者牙周病的严重程度和预后判断与是否拔除牙周炎患牙没有关系。“全口即拔即种”方案对于患者的远期风险巨大。
我国的牙周病患病率非常高,牙周专科医生却很少。牙周病治疗不应该只是牙周专科医生独自承担,全科口腔医师也应该参与牙周治疗,尤其是牙周非手术治疗。牙周新分类时代的到来也为全科口腔医师治疗牙周病创造了有利的环境。
全科口腔医师和牙周专科医生应该协同起来治疗牙周病。全科口腔医师参与牙周治疗还有一个巨大优势,就是全科口腔医师和患者的接触频率更高,有更多的机会和患者交流,我们必须清楚牙周病治疗不只是医生的事情,患者必须要参与到牙周治疗中来,定期复诊,做好日常牙齿菌斑控制。只有医患协同作战,才有希望战胜牙周病。
在牙周新分类时代,基于控制菌斑生物膜的治疗模式升级到了基于控制炎症的治疗模式。患者的全身健康状况(糖化血红蛋白水平)、用药情况(图7)、生活习惯(吸烟量)都进入到了牙周炎的诊断标准,这就要求牙周病的治疗还必须和临床医生协同作战。
严重的牙周病可能会导致患者的部分功能丧失,例如因为缺牙导致的咀嚼功能丧失。我们在制订牙周治疗计划时要充分考虑到如何重建功能,这既能帮助患者建立战胜牙周病的信心,也更加有利于患者配合牙周治疗计划的执行。
种植修复方式的出现是牙周病患者的一大福音,相对于固定修复和活动修复,它能够最大程度地避免对剩余天然牙列造成影响。但是,在牙周病患者中滥用种植修复,尤其是动辄用种植牙列取代天然牙列,在牙周新分类的全球共识视野下,是存在巨大风险的。不论全科口腔医师还是其他专业口腔医师,在选择这一手段时,都要慎之又慎。
值得注意的是,牙周病患者丧失的可能不仅仅是咀嚼功能,也包括牙周组织的防御功能(角化黏膜缺失)、牙龈组织退缩导致的牙齿美学问题、牙齿敏感问题。在有条件的情况下,全科口腔医师可以通过一些治疗手段,例如各类膜龈手术帮助患者重建这部分功能。
牙周病治疗模式中,无论是已经践行十余年的以菌斑控制为导向的治疗模式,还是牙周新分类时代的以控制炎症为导向的治疗模式,患者的自我维护都是绕不开的一个话题。再高明的口腔医师,运用再多的治疗手段,对于不能做好自我口腔卫生维护的患者来说,都是收效甚微的。因此,促进患者的自我维护本质上是对患者的行为管理,它没有操作手册和操作规范,需要我们每个医生花时间和精力去与每个患者沟通。这一点,全科口腔医师应该会更有优势。
值得提醒的是,在牙周新分类时代,自我维护不仅仅包括日常菌斑控制,它也包括戒烟、饮食控制降低血糖。总之,通过行为管理促进控制炎症。
“发现口腔人的精彩,满足口腔人的需要!”
——《中国医学论坛报·今日口腔》