基层之光·最美医声 | 丙肝高发，围场县如何打赢阻击战？

河北围场县医院感染科主任

河北省中西医结合学会第一届

药物损伤防治专业委员会委员

承德市医学会感染病学分会委员

杨艳东教授介绍，承德市围场县位于河北省的最北部，不仅是承德市人口第一大县，还是全国唯一一个满族蒙古族自治县，面积为9212平方公里，接近中国国土面积的千分之一。全县所辖37个乡镇共有55万人口，具体的丙肝发病率在2018年曾进行筛查，抗-HCV阳性率呈不均衡状态，高发区可达6.45%~12.5%，远高于文献报道的我国1~59岁人群0.43%的抗-HCV阳性率。由于无法以点带面，此项流行病学调查尚不能充分揭示围场县的丙肝负担，具体患者人数尚未知。但从2008年至今，杨艳东教授团队和围场县中医院团队诊治的确诊丙肝患者总计近4000人，由此也可以看出围场县丙肝高发的态势。

对部分高发村镇进行的调查显示，丙肝高发主要归因于共用不洁注射器。1992年之前，群体注射兽用安钠咖注射液（无水咖啡因与苯甲酸钠的灭菌水溶液）的情况非常常见，村民觉得注射后精力充沛，干农活时更高效，常常聚集后共用同一不消毒或消毒不充分的玻璃注射器进行注射，甚至还有请他人帮忙时以注射药物为报酬的，这种恶习推动了丙肝在围场县的迅速传播。

杨艳东教授介绍，围场县医院是全县的医疗、保健、急诊、急救、科研、教学中心，在感染科成立之前，即开始综合性管理所有传染病。在感染科成立后，科室配备39张床位、17名医护人员。由于疾病高发性，丙肝的诊治是科室的重点之一，医院给予了人员和检测设备的充分支持，患者不用出县，即可进行相关诊断与治疗。

丙肝症状的隐匿性让患者很难及时得到诊断，围场县医院通过患者口口相传、科普宣教这两种途径宣传了及时筛查的重要性。杨艳东教授难忘其确诊和治愈的第一例丙肝患者，医生动员其直系家属也接受了检测，最后有7人确诊，给患者所在村庄带来了震动，村中曾有不洁注射史的居民都前来接受筛查，很多患者因此被筛查出，经过及时治疗后预后得以改善。

感染科团队还对住院及门诊患者都及时科普，告知患者虽然丙肝早期并无症状，但需要早期筛查、长期随访、及时干预，丙肝并非不可治愈的疾病，筛查后进行有效干预，有助于防止患者发展为不可逆转的肝癌。这样的科普宣教让患者在做好自身健康管理的同时，也让家人朋友接受了及时的筛查。此外，在与其他科室进行频繁的交流、学习后，非感染科医生也会将抗-HCV阳性的患者及时转诊至感染科，力争不漏掉一例患者。

在2010年前后，丙肝的诊治主要依赖聚乙二醇干扰素，大部分患者需要住院治疗，感染科的绝大部分床位收治的都是丙肝、肝硬化患者。药物昂贵，患者负担重，不良反应也比较多。

随着药物研发的不断进展和研究结果的不断披露，相关指南不断更新，感染科的诊治方案也与时俱进，从单用聚乙二醇干扰素，到聚乙二醇干扰素联合利巴韦林，再到应用丙肝直接抗病毒药物（DAA）索磷布韦等。

对于药物更新带来的变化，杨教授最大的感受是：医护的工作没有那么忙了，工作量也下降了。既往由于严重的不良反应，丙肝患者都要住院注射药物，医生需要反复告知药物可能存在的不良反应，并在用药期间密切监测肝肾功能、血常规、电解质、凝血功能，复查风湿免疫指标、心电图、胸片等，再加上聚乙二醇干扰素的昂贵费用，患者疾病和经济负担都很重。DAA问世后，患者仅需门诊就诊就可接受治疗，需要接受的检查项目也大幅减少，而且治疗的有效性很高。例如曾有患者每次注射360 mg（2支）聚乙二醇干扰素，每7天注射一次，但HCV RNA仍保持稳定的高水平，加用DAA索磷布韦后，HCV RNA水平迅速降低，患者恢复良好。

值得指出的是，HCV 1b和2a基因型在我国比较常见，原本聚乙二醇干扰素对1b型疗效不敏感，DAA药物则对其有良好的疗效，更契合中国患者的需求。在杨艳东教授的诊治经历中，仅有1例患者在应用DAA治疗后HCV RNA未转阴，推测可能与用药疗程较短（8周）、患者存在耐药有关。患者后来更换为索磷布韦/维帕他韦片治疗，也获得了良好的疗效。

在长期治疗过程中，围场县医院感染科团队在药物应用方面也累及了丰富的经验，虽然丙肝的诊治方案指南已有明确的指导，但仍有一些热点话题尚未明晰。团队针对他汀类药物是否可提高抗病毒药物治疗丙肝的疗效、HCV感染诱发类风湿性关节炎的危险因素两个话题进行了深入研究，并发表了论文。

近年来，DAA持续被研发，新药不断问世，经谈判纳入医保后，药价大幅度降低，为更好、更快地实现世界卫生组织（WHO）提出的“2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁”提供了极大的助力。2019年，国家医保局、人力资源社会保障部印发《关于将2019年谈判药品纳入〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉乙类范围的通知》，其中即包括了三种丙肝DAA药物，药物价格降幅平均在85%以上。药价的下降让患者更容易接受及时治疗，预防肝硬化、肝癌，进而达到改善预后同时节省医保费用的目的。

但目前药物的可及性仍存在问题，DAA尚未进入承德市围场县医院，邻县医院虽有药物，但是报销政策相对严格，惠及患者不多，感染科团队只能给患者提供方案，让他们前往承德和北京购买。

但这也带来了问题。在聚乙二醇干扰素时代，患者需要住院治疗，在医患长期接触过程中受到了足够的健康教育，患者对复查随访的依从性很高。而进入DAA时代后，由于不需要门诊配药，因此患者对随访的依从性不高，能够按医嘱至门诊随访的患者比例较应用聚乙二醇干扰素阶段有大幅下降。杨教授认为，DAA药物具有疗效好、不良反应小的特点，患者不需频繁进行辅助检查，还可节省未来进展为肝硬化、肝癌的治疗费用。如果提高药物可及性，有助于在提高患者治疗积极性和依从性的同时，让患者反复接受医生的健康宣教，在治疗5年内积极复查HCV DNA，5年后定期复查超声和肝功能。杨艳东教授期待DAA的可及性能进一步提高，从而能让更多丙肝患者能够与家人朋友一起，通过有效的治疗迈向更加美好健康的未来。（寒林  整理）