编著:〔希〕乔治·利萨斯(George Litsas)
主审: 金作林
主译: 刘倩
副主译: 祁祎喆 李仲 郭涛
概
述
不同种族Ⅲ类错𬌗的患病率不同。与中国人或日本人相比,高加索人较少出现Ⅲ类错𬌗。这种骨性不调问题都是在生命早期就确立的,而在发育过程中很难进行自我纠正。首先上颌和下颌牙列之间存在不调,同时可能伴有或不伴有骨性不调。然而,这种矢状向的差异很大程度上取决于下颌生长,而不是上颌。年幼时错𬌗畸形程度越重,其社会心理、功能问题也会表现越多。因此,了解错𬌗畸形的病因尤为重要,这样正畸治疗便可着重于早期的预防及干预,从而避免相关颅颌面畸形的发生。正畸治疗的时机有所不同,可以在青春期前进行早期干预,或者在生长发育高峰期来进行干预。
什么是Ⅲ类错𬌗?为什么安氏分类不足以准确诊断Ⅲ类错𬌗?
Ⅲ类错𬌗的病因是什么?为什么严重的Ⅲ类错𬌗会影响身体健康?
尽管环境因素,如创伤、激素失衡、垂体疾病、肌肉功能障碍、全身疾病、下颌姿势习惯、乳牙早失、口呼吸和扁桃体肥大等都可能导致Ⅲ类错𬌗的发生,但对Ⅲ类错𬌗家族倾向的观察表明,遗传因素起着重要作用,例如哈布斯堡家族(即前奥匈王室)。一般说来,牙齿的变异更多地依赖于环境因素,而骨性Ⅲ类错𬌗则是基因遗传。
严重的Ⅲ类错𬌗会影响身体健康,造成语言和咀嚼问题,颞下颌关节紊乱,在社会生活中会对自我认知、智力等产生负面影响。
Ⅲ类错𬌗的基本特征是什么?
在正畸历史上的早些时候,通常会将有Ⅲ类错𬌗表现的个体诊断为下颌前突(图3)。下颌前突确实经常会在Ⅲ类错𬌗患者身上看到,但这只是Ⅲ类错𬌗的一部分。最常见的是下颌前突、上颌后缩(图4)、下颌牙列远中倾斜、上颌牙列唇倾,或者以上特征都有。
分析Ⅲ类错𬌗患者的头颅侧位片 ①下颌体长或髁状突前移位导致下颌前移;②下颌平面增大、下颌角较大;③上颌较小或后缩;④腭平面(ANS-PNS)倾斜;⑤前颅底较短和/或蝶鞍相对于鼻根位置较高,后颅底较长;⑥蝶鞍角较锐(N-S-Ar 角或 N-S-Ba角);⑦上颌前牙唇倾,下颌前牙舌倾。
Ⅲ类颅颌面畸形何时显现 Ⅲ类错𬌗在患者生长发育早期便开始发生,并随着时间增加更加严重。女性患者中,上颌的位置在年幼时即后缩,随时间发展到成年仍后缩。另外,下颌骨长度、前下面高及下颌平面角随着时间会增大。这些差异在男性中更为明显,特别是在生长高峰期和高峰期后。
概什么是假性Ⅲ类错𬌗?以及如何鉴别诊断?
假性Ⅲ类错主要特征是前牙反𬌗,这种前牙反𬌗的原因可能是:乳磨牙龋坏,恒前牙萌出时腭侧倾斜或腭侧异位萌出;个别牙早接触导致的下颌功能性前移位等。假性Ⅲ类错𬌗骨性特征为Ⅰ类,CR位磨牙关系为Ⅰ类,CO位磨牙关系为Ⅲ类,去除CR-CO不调因素后为Ⅰ类错𬌗。上颌切牙腭侧倾斜,下颌切牙没有典型的Ⅲ类代偿倾斜。假性Ⅲ类错𬌗的头影测量值如图5。图6中列出了鉴别诊断真性、假性Ⅲ类错𬌗的依据。
图5 假性Ⅲ类错𬌗的头影测量结果
图6 如何鉴别诊断真性和假性Ⅲ类错𬌗
目前Ⅲ类错𬌗的主要治疗方法有哪些?
Ⅲ类错𬌗的主要治疗方法如下:①颅颌矫形治疗,上颌面具前牵、下颌颏兜;②种植钉辅助技术;③牵张成骨;④正畸-正颌联合治疗。
前牵面具的临床使用 75%的骨性Ⅲ类错𬌗是由于上颌后缩,或上颌后缩和下颌前突两者兼有。与正颌手术治疗下颌骨的方案不同,随着人们对上颌骨扩弓及再定位的重视,上颌骨矫形治疗及混合牙列早期前牵治疗变得至关重要。
前牵面具是当面高正常或稍短时,治疗因上颌骨发育不足而致的骨性Ⅲ类错𬌗患者的首选矫治器。调整面具,使其与患者的前额和下颏贴合,佩戴皮圈(5/16英寸,14盎司;1盎司≈28.35克)应从唇部前方2~3 cm距离的水平杆到位于乳尖牙牙龈水平的口内牵引钩。牵引力应为双侧300~600 g,每天20小时,持续4~6个月。最明显的效果发生在面具佩戴后的最初3~4周。另外,患者的依从性至关重要,需要在治疗的前几周着重强调(图7)。面具前牵的目标是前牙覆盖稍大(过矫正),以预防下颌的过度发育。
前牵面具的作用 ①改善骨性不调,为后期生长发育提供优良环境;②增加牙弓长度;③避免牙釉质磨耗及骨开窗、骨开裂;④改善患儿的牙齿、面部美观及心理健康。
通过前牵治疗带来的骨性改变 ①刺激上颌骨向前生长(逆时针旋转);②上颌牙列向前移动;③下颌骨向后移动(顺时针旋转);④下颌牙列向后移动。
试述前牵治疗联合使用上颌快速扩弓(RME)的原理及方法
前牵治疗联合RME的原理 上颌快速扩弓可以通过改建上颌骨的骨缝来增强前牵的效果,广泛用于面中部发育不足的Ⅲ类错𬌗患者,其中包括很多不存在横向发育不足的患者。扩弓的基本原理是减少上颌骨周围骨组织的阻力,并促进上颌骨向前生长。此外,用粘接式Hyrax矫治器进行上颌扩弓可以最大限度地减少下颌向下、向后旋转,同时可能会增加前面部高度。
前牵治疗联合RME的激活方法 该矫治器应每天激活1次(1/4圈,0.25 mm)或2次(0.5 mm),持续7~10天。对于上颌快速扩弓和收缩交替的方法(Alt-RAMEC),应每天交替扩弓(早晨)、缩弓(夜间),持续7~9周;而前牵治疗(12或14盎司)需要持续4个月。
对于上颌发育不足的患者,如何增强快速扩弓的骨性效应?
为了增加快速扩弓在上颌发育不足患者中的骨性效应,可以通过以下措施来增加矫治器的治疗效率:①增加纳入的牙齿数目。②增大扩弓的量和速度。③对于开𬌗,𬌗面覆盖丙烯酸材料(3 mm),防止牙齿伸长。④对于深覆𬌗,Hyrax矫治器可以允许牙齿继续萌出。
概前牵治疗的最佳时机及其原因
面具前牵治疗在上颌骨周围骨缝、上颌结节区会产生明显的张力。骨缝内产生的张力导致血管分布增加,伴随着细胞组织的分化,该区域成骨细胞的活跃性增加。在生长高峰前期,腭骨与相邻的骨骼之间由一条包含疏松结缔组织的宽缝隔开,通过头帽的反向施力治疗可以获得明显的上颌前向移动。在后期的成熟阶段,骨间出现大量的指状突似的交错组织。从临床上讲,干预Ⅲ类错𬌗的最佳时机是上颌切牙萌出时。
混合牙列期使用颏兜产生的短期矫形效应
很多研究表明颏兜矫治有一些短期的矫形效应,包括:①下颌骨向后移动。②下颌骨生长的方向改变,生长出现阻滞。③下颌前牙舌倾,纠正覆盖。④前面高增加,下颌平面角增大。⑤由于下颌骨旋转,颞颌关节改建。
颏兜能否适用于下颌前突的Ⅲ类患者?
大量的临床和头影测量报告显示,早期矫治Ⅲ类错𬌗后,骨性关系得到改善,生长模式更加有利。似乎在青春期前开始治疗的患者与那些在生长发育高峰期开始治疗的患者相比,下颌骨后移量更多。然而,青春期下颌骨的快速生长可能会抵消下颌颏兜的治疗效果。因此,下颌颏兜矫治应该局限于轻到中度的骨性Ⅲ类错𬌗,在正畸治疗的第二阶段可以通过牙齿代偿来掩饰。
目前,对于下颌前突患者的治疗时机仍存在较大争议,前牵面具配合上颌扩弓被认为是早期治疗上颌发育不足的Ⅲ类错𬌗患者的一种有效方法。
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本文摘编自〔希〕乔治·利萨斯(George Litsas)编著的《儿童正畸治疗策略与实践》一书。该书由辽宁科学技术出版社出版,金作林教授主审,刘倩副教授主译。书中详述了针对18岁以下的儿童及青少年(在此统称为儿童)正畸临床矫治相关技术与理念,包括儿童颅颌面生长发育的理论、儿童正畸患者的临床检查和诊断,其中对儿童牙颌生长发育的演变过程中的替牙异常及应对方法进行了深入讲解,最后结合临床病例对儿童Ⅱ类及Ⅲ类错𬌗畸形的矫治方法进行了详细的分析。另外,书中采用了以问题为导向的教学方法(PBL),基于问答模式的讲述,能使读者迅速关注到感兴趣的领域和相关问题,有针对性地提升在儿童正畸方面的知识储备。适合口腔全科医生、住院医师和正畸专科医生(尤其是正畸初学者、研究生)学习使用。
“发现口腔人的精彩,满足口腔人的需要!”
——《中国医学论坛报·今日口腔》