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Day7 | 肖梅教授：内痔内镜下套扎治疗

王祥 教授

兰州大学第二医院

痔病发病率在直肠肛管疾病中居于首位，是下消化道出血的主要病因之一，严重影响着人们的生活质量和身心健康。痔可分为内痔、外痔、混合痔三种类型；根据脱垂程度，内痔又可分为Ⅰ-Ⅳ度。因其种类和程度不同，治疗方式也略有差异，但总体治疗原则相一致，即保守治疗为首选，保守治疗失败者可考虑选择物理治疗、器械治疗或手术治疗。

随着诊疗指南的提出和医疗技术的发展，使得国人对痔的认识不断深入、对痔的诊疗逐渐趋于规范，目前主要的治疗措施如下：

如适当的体育锻炼、避免久蹲久坐久站，戒烟、限酒、忌辛辣刺激饮食，多饮水、保证足量膳食纤维的摄入，保持大便通畅、养成良好的排便习惯等；

是一种简便有效、经济安全的传统治疗手段，既能明显改善患者的不适症状，又能促进加速痔的愈合。目前常用的坐浴方式包括温水坐浴、高锰酸钾坐浴、抗生素或中草药等药物坐浴；

包括局部外用药物和全身口服药物，主要根据患者的具体情况选择最为适宜的药物。

目前最常使用的有磁疗、冷冻、射频消融、微波热凝、红外线光凝、痔内激光凝固或激光痔成形术等。

主要包括硬化剂注射治疗、胶圈套扎法、中药线结扎治疗等，应根据每位患者的具体情况，选择适宜的器械治疗。

常用的术式有：

上述治疗方式各有利弊，具体选择何种治疗手段，主要依赖于患者的临床表现、临床医师的认识经验以及患者对治疗效果的预期等，综合评估后选用疗效最好、不良反应最少的个体化治疗方案。然而由于治疗不及时不规范，痔反复发作发展到后期可能出现以下并发症，如贫血、肛周感染、痔嵌顿坏死等，使得治疗变得十分棘手，严重者可危及患者生命。因此，正确及早识别和有效规范诊疗不仅能显著提高痔的治愈率，而且可以明显提升患者的生活质量。

长期慢性痔出血或短期内大量痔出血，可导致患者出现继发性贫血，患者常常有活动耐力下降、乏力心悸、全身皮肤黏膜苍白等表现，短期内大量严重出血者可能会发生失血性休克，威胁生命。

与其他常见的贫血相似，痔继发性贫血的诊断同样依赖于外周血血红蛋白浓度的测定，同时须完善粪便潜血试验、外周血涂片、造血原料检测等化验，以协助明确贫血的类型，指导后续治疗。

痔反复脱出可能引起肛周感染，早期患者主要表现为肛周局部皮肤发红、潮湿、瘙痒、疼痛、湿疹和尖锐湿疣等，病情进一步进展可出现肛周脓肿、肛瘘、肛裂、腹膜炎、寒战高热等全身严重感染症状。

诊断主要依赖于患者的临床表现，结合肛门视诊、肛门触诊、直肠指诊、肛门镜及结肠镜、尖锐湿疣组织病理活检等。

出现肛周脓肿继发全身感染时须行血常规、血培养、脓肿穿刺病原学涂片培养、降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率、体表肿物超声检查等，以明确诊断。

当痔脱出还纳不及时不恰当时，可能会引起痔嵌顿，继而血栓形成导致局部坏死，严重时可伴有败血症、菌血症、感染性休克等严重并发症。

患者可有肛周剧痛、排便障碍、寒战发热、烦躁不安等表现。肛门视诊时可见颜色呈暗紫色或发黑的痔块，痔块弹性明显减退，触诊时常常有剧烈疼痛。

当出现痔坏死、败血症、菌血症、感染性休克时，患者的生命体征也会随之发生改变，如体温升高、心率脉搏增快、严重者血压下降、尿量减少、意识不清等，同时患者的感染指标常常明显升高，包括血常规、降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率、血培养等，结合上述症状、体征及辅助检查，明确诊断并不困难。

当痔处理不得当而合并以上并发症时，除了针对痔本身的治疗以外，同时应当注重并发症的预防与治疗，尽量避免严重不良事件的发生。

与其他原因所致的贫血相似，当出现痔继发性贫血时，主要为针对贫血的对症治疗，如造血原料缺乏时应及时补充造血原料，大出血引起严重贫血、失血性休克时可适量输血、补液治疗，同时治疗期间须动态监测贫血指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。 

当发生肛周感染时，治疗总目标一方面尽可能改善患者的不适症状，另一方面尽量避免继发全身严重感染而威胁患者的生命。

当痔脱出不能有效还纳时，内科保守治疗常常效果一般，应根据患者的一般情况积极选择合适的手术治疗，以及时解除嵌顿，避免嵌顿进一步加重导致血栓形成、痔坏死，进而继发穿孔、细菌感染、败血症、菌血症、感染性休克等，危及患者生命。

一旦出现上述严重并发症，在抗感染、纠正休克、改善循环、保护心脑肺肝肾等重要脏器功能、维持水电解质酸碱平衡等的同时，积极行痔切除术、血栓清除术或结肠造口术，除此之外，还须严密监测患者的生命体征、24小时出入量及意识状态，根据病情变化随时调整治疗方案。

互动问答

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问题→  内痔硬化治疗并发溃疡如何处理？

• 参考解析：首先要卧床休息，避免活动量大，一般禁食或流质饮食，口服缓泻剂保持大便稀软。全身应用抗生素，局部清洁，外用抗菌药膏，必要时外科清除坏死组织及进行必要的切开引流。其次为对症支持治疗。

感谢内蒙古自治区人民医院内镜中心分中心（准格尔旗大路医院）张明主任为本期主题精心准备的互动内容，感谢赵贵君教授对内容把关

Day9  预告

金伟森教授：痔病内镜下治疗的禁忌证

明早7点，敬请期待！

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