基台螺丝折断的临床处理
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基台螺丝在种植体-基台连接的稳定性中有非常重要的作用，基台螺丝松动如果没有进行及时处理的话，进一步可能就会导致基台螺丝折断的发生，然而基台螺丝折断的处理难度远大于基台螺丝松动。
1.基台螺丝折断发生率
图 1 基台螺丝折断5年发生率（来自参考文献[1]）
2.基台螺丝折断的相关因素
螺丝折断的有关因素与螺丝松动相似：主要包括螺丝自身的材质、直径、表面处理、螺纹设计、旋入扭矩等，即影响螺丝预负荷的相关因素；咬合过载如副功能、悬臂梁、成角负荷、未被动就位以及过大的冠高空间等会增加螺丝松动以及折断的风险；基台的材料以及种植体基台连接设计也会影响螺丝松动折断的发生。
3.基台螺丝折断的临床处理
3.1 检查和诊断
病史、临床检查，尽可能找到螺丝折断的原因；
➢确定螺丝折断的以及折断位置：视诊、X线片，使用器械进行探查，与同一系统未破坏的螺丝进行比较，或者通过使用同一系统中其他未损坏的部件看是否能完全就位
•辅助使用显微镜
图 2 X线片显示基台螺丝发生折断（来自参考文献[3]）
➢修复体已经缺失一段时间，种植体周围的软组织增生覆盖：需要先修整软组织暴露种植体平台，可以使用低频二氧化碳激光，应避免使用电外科手术装置或手术刀，以避免种植体内的任何热量传递或划伤种植体表面；
图 3 种植体周围软组织增生覆盖种植体（来自参考文献[3]）
3.2 在确定螺丝折断后的临床处理方法
对于基台螺丝折断临床上有许多处理方法，但是在选择这些方法的时候，我们需要注意这些方法本身可能存在的风险，有些方法会对种植体造成不可逆的损害，因此我们在选择这些方法的时候应该从低风险的方法开始进行。这张图显示的是对于基台螺丝折断，从低难度低风险的操作比如去除种植体上覆盖的软组织、使用基础和改良的机械以及超声去除折断螺丝，到中度风险和难度的对基台螺丝进行修改和最具风险和难度的对种植体进行修改的处理措施。
图 4 基台螺丝折断的临床管理策略（来自参考文献[3]）
（1）Low Risk: Basic Instrumentation and Instrument Modification
➢手用器械：探针、刮治器根管探查器械等，对残余的根向部分进行反旋；避免破坏种植体的内部螺纹和器械以及种植体折断
➢超声器械：如果使用手用器械后折断螺丝未松动，可以使用超声器械
图 5 手用器械（来自参考文献[3,6]）
图 6 超声器械（来自参考文献[6]）
（2）Moderate Risk: Screw Modification
➢球钻：如果螺钉碎片无法与仪器啮合，则可以在充分冲洗的情况下，使用安装在机头上的球钻来创建凹坑或槽，然后将螺丝反旋出来（避免破坏种植体内部螺纹）。
图 7 小球钻（来自参考文献[3,6]）
➢成品工具盒：以Nobel Biocare Abutment Screw Retrieval Kit 为例介绍：
图 8 Nobel Biocare Abutment Screw Retrieval Kit（来自参考文献[7]）
图 9 Nobel Biocare Abutment Screw Retrieval Kit中主要工具（来自参考文献[7]）
●Simple case:螺丝折断部位在螺丝头部，折断螺丝可进行反旋
这种情况通常不需要使用钻针引导工具（Rescue Drill Guide），只需要将螺丝取出工具（Abutment Screw Remover）和手动旋钮（Handle for Machine Instruments）连接，然后将其放置在折断螺丝的断面，向下略施加压力的同时进行反旋。螺丝取出工具（Abutment Screw Remover）也可以与低速手机连接在反向模式下机动操作，逆时针方向最大转速为50rpm。
图 10 a: Handle for Machine Instruments
b: Abutment Screw Remover（来自参考文献[7]）
●Advanced case:折断部位位于螺纹处，无法直接反旋出来
1) 根据种植体基台连接类型和直径选择合适的钻针引导工具（Rescue Drill Guide）；将钻针引导工具（Rescue Drill Guide）与其手柄（Handle for Implant Rescue Collar & Drill Guide）相连接，然后将钻针引导工具连接到种植体上，其作用在于在钻针钻入时导环可以将其固定于折断螺丝的中心，以避免破坏种植体内部螺纹。
图 11 c：Rescue Drill Guide
d：Handle for Implant Rescue Collar & Drill Guide（来自参考文献[7]）
2) 根据种植体直径选择合适的基台螺丝取出反旋钻（Abutment Screw Retrieval Reverse Drill），并连接到手机上;选择反旋模式，推荐转速为2000rpm，在大量生理盐水冲洗的下间断磨切，避免产热过多损伤骨组织。同时为了避免发生堵塞，在操作过程中需要要把引导工具拿下来，用气枪把碎屑吹掉。在折断螺丝上钻一个1mm深的洞。在钻的过程中，折断螺丝可能松动，即可取出折断螺丝。
图 12 e: Abutment Screw Retrieval Reverse Drill（来自参考文献[7]）
3) 如果折断螺丝仍然稳固无松动，将螺丝反旋工具（Abutment Screw Retrieval Instrument）连接到手动旋钮上，将其尖端插入到螺丝折断面打的洞内施加轻压力直到螺丝反旋工具能卡住螺丝，然后进行反旋将螺丝取出。如果卡不住，就需要用钻的更深一点，如果不能旋出，可以将手动旋钮连接到扭矩扳手上，以施加更大的扭矩。
图 13 a: Handle for Machine Instruments
f: Abutment Screw Retrieval Instrument （来自参考文献[7]）
4) 在使用新的螺丝之前，需要评估种植体内部螺纹有无破坏，可以使用印模杆的螺丝或者愈合基台。如果在旋入过程中发现有阻碍，可以使用螺纹成形工具（Screw Tap Repair）重新成形种植体内部螺纹，选择合适的螺纹成形工具将其连接到手机上，推荐转速为50rpm,对种植体内部进行螺纹成形。
图 14 g: Screw Tap Repair（来自参考文献[7]）
➢如果所有的尝试都未能将折断螺丝反旋出来
不取出重新制作个性化螺丝：定制较短的全螺纹短螺丝
图 15 个性化定制螺丝（来自参考文献[7]）
（3）High Risk: Implant Modification
种植体内部结构破坏严重无法使用螺丝进行上部修复
➢取出种植体重新种植（经济、患者）；
➢种植体埋入换用其他修复方式；
➢个性化铸造桩核 ，做类似天然牙的桩核冠修复
桩核修复CASE
64岁，男性；上颌传统全口义齿，下颌覆盖义齿修复（locator）,临床检查发现两颗种植体的基台螺丝均发生折断；
尝试各种取出折断螺丝的方式如探针、超声以及Nobel工具盒后均未将折断的螺丝取出，而且种植体内部已经造成了损伤。但患者拒绝重新植入两颗种植体，因此选择铸造桩核+焊接 locator 基台进行上部修复。治疗过程：
a) 对种植体内部进行制备成形
b) 制取印模：轻体硅橡胶打入种植体内部（可使用正畸弓丝对印模桩道内部进行加强），托盘上加硅橡胶重体进行取模
c) 灌模后，铸造制作桩，桩的上部要求形成平面，然后使用激光焊接件locator上部焊接到桩上
d) 口内试戴，粘接
e) 上部的全口义齿换用新的部件，采用pick-up技术口内完成戴用。
图 16 基台螺丝折断后口内和X线所示（来自参考文献[5]）
图 17 铸造桩+焊接 locator 基台 制作过程（来自参考文献[5]）
4.如何判断种植体内部结构破坏程度？
——Bernese silicone replica technique
(1) 在取出折断螺丝后，使用生理盐水对种植体内部进行充分冲洗
(2) 吹干，并使用microbrush 进行清洁
(3) 将硅橡胶枪的尖端尽可能深的插入到种植体内部
(4) 注射硅橡胶轻体直到其超过种植体肩台，边注射边后退，直到多余的材料位于种植体肩台冠方5mm
(5) 在印模材料的中间插入木楔，尽量以一个方向尽可能深的插入
(6) 等印模材料凝固后，小心的将其逆时针旋转出来
(7) 将折断螺丝的种植体内部硅橡胶与完好的种植体内部复制硅橡胶进行比较
图 18 Bernese silicone replica technique （来自参考文献[4]）
图 19 折断螺丝的种植体内部硅橡胶与完好的种植体内部复制硅橡胶比较（来自参考文献[4]）
➢预防重于治疗：在种植修复阶段就应制定更合理完善的治疗计划、比如减少过负荷；尽量不使用第三方基台，使用原厂带有莫氏锥度连接的基台；选择合适的螺丝设计材质等；患者也要按时复诊，及时发现螺丝松动，避免进一步造成螺丝折断；
➢对处理措施进行风险分级
• Low Risk: Basic Instrumentation and Instrument Modification
• Moderate Risk: Screw Modification
• High Risk: Implant Modification
从低难度低风险的处理措施开始
参考文献：
[1] 施斌 吴涛.种植修复体机械并发症的原因、预防及处理. 口腔疾病防治. 2018. 26(7): p. 415-421.
[2] Shah, K. and D.J. Lee, An alternative approach for the management of fractured implant abutment screws on a mandibular implant-retained overdenture: A clinical report. J Prosthet Dent, 2016. 115(4): p. 402-5.
[3] Mizumoto, R.M., F.Z. Jamjoom, and B. Yilmaz, A risk-based decision making tree for managing fractured abutment and prosthetic screws: A systematic review. J Prosthet Dent, 2018. 119(4): p. 552-559.
[4] Igarashi, K. and K.I. Afrashtehfar, Clinical assessment of fractured implant abutment screws: The Bernese silicone replica technique. J Prosthet Dent, 2018. 119(5): p. 717-719.
[5] Canpolat, C., Z. Ozkurt-Kayahan, and E. Kazazoglu, Management of a fractured implant abutment screw: a clinical report. J Prosthodont, 2014. 23(5): p. 402-5.
[6] Beatrice Leung, DDS, MPH, Cert Pros, FRCD(C), FACP , A Review of Implant Screw Fractures: Their Causes and Methods of Retrieval. November 15, 2017.
[7] Nobel Biocare Abutment Screw Retrieval Kit 产品手册
作 者：李 梦 雪
指 导 教 师：周 毅
编 辑：易 璐 瑶
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