GD又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲亢最常见的类型，20～40岁多发，男女比例为1∶4～1∶6。

GD是在遗传易感的基础上，由于感染、精神创伤等应激因素而诱发的一种器官特异性自身免疫病，其中促甲状腺素受体性抗体（TRAb）是导致GD发病的主要致病性抗体。

GD临床表现为甲状腺肿大及高代谢症候群。几乎所有GD患者均伴有不同程度的Graves眼病（GO），一般与GD同时出现，但25％的患者眼病可发生在GD之前或之后。此外，部分患者可伴有局限性黏液性水肿和肢端粗厚等表现。

① 甲亢诊断确立；

② 甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；

③ 眼睑退缩和其他提示GO的眼征；

④ 皮肤黏液性病变如胫前黏液性水肿或指端粗厚；

⑤ TRAb阳性。

以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项具备其一，就可诊断为GD，TRAb是诊断GD首选的血清学检测指标。

甲状腺炎是非甲亢型甲状腺毒症的最常见病因，由于炎症造成甲状腺滤泡破坏、甲状腺激素过多释放至血液中，产生一过性甲状腺毒症。

与GD相比，甲状腺炎导致的甲亢往往表现为一过性甲亢，甲状腺¹³¹I摄取率（RAIU）降低，无浸润性突眼和胫前黏液性水肿、TRAb阴性。

桥本甲状腺炎（HT）

呈慢性病程，甲状腺弥漫性肿大、质硬，血清学检查表现为一过性高甲状腺激素血症，促甲状腺激素（TSH）降低，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）高滴度阳性，TRAb阴性。甲状腺摄碘率低平，B超可呈现典型的网格状改变，患者易出现永久性甲减。

亚急性甲状腺炎

发病前多有上呼吸道感染病史，50%患者在起病1周内可出现甲状腺毒症症状，伴有发热、甲状腺肿痛，可向颌下、耳后、颈后放射；血沉明显增快，TPOAb、TGAb及TRAb阴性或低滴度阳性，甲状腺摄碘率明显降低。

约1/4患者发生短暂性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减的患者不超过10%。

无痛性甲状腺炎

多见于有HT病史的女性，组织学与HT相似，呈弥漫性淋巴细胞浸润，但无肉芽肿病灶，无Hürthle细胞、无淋巴细胞生发中心、无纤维化。

发病与遗传（HLA-DR3和DR5单倍型）、免疫[血清甲状腺自身抗体（尤其是TPOAb）阳性]及环境（过多碘的摄入、干扰素、锂剂、胺碘酮、TKI等）多因素有关。

甲状腺摄碘率呈低平曲线，常＜1%；典型病程呈现三相变化：甲状腺毒症期（2～3月）、甲减期（6个月）、恢复期，全部病程12个月。甲状腺功能异常往往不严重，多为一过性和自限性。

产后甲状腺炎（PPT）

多见于TPOAb阳性的孕妇，特别是HT患者。典型病程亦呈现三相变化：甲状腺毒症期（产后6周至3个月开始，持续1～2个月）、甲减期（产后6个月）、恢复期，80%的妇女在1年之内甲状腺功能恢复正常。

PPT的甲状腺毒症期需要注意与GD鉴别：PPT多在产后3个月发生，而GD多发生于产后6个月之后；如有GD临床表现（如突眼）、持续性甲状腺毒症（＞1个月）、严重甲亢（T3较T4显著增高），需要注意GD复发。

又称为“毒性腺瘤”，是一种不受TSH调控、能自主分泌甲状腺激素的良性肿瘤。其病因涉及TSH受体和G蛋白基因突变，导致结节细胞高功能状态。

典型的患者可表现为甲状腺结节和（或）甲状腺毒症，一般甲亢症状较轻，不伴有GO、胫前黏液性水肿等。血清TSH降低，FT₄和FT₃升高，TRAb阴性；超声显示实性低回声结节，通常较大，形状不规则。放射性碘扫描显示单个“热结节”，周围甲状腺组织摄取减少。

治疗主要包括手术治疗及放射性碘治疗，一般不使用抗甲状腺药物治疗。

多见于中老年患者，发病机制尚未明确，TSH受体突变是可能的机制之一，但MNTG可包含不同TSHR的突变位点，提示是多克隆来源的肿瘤。

甲亢症状一般较轻，甲状腺结节性肿大，严重肿大者可出现局部压迫症状。血清TSH降低，FT₄和FT₃升高；超声提示甲状腺内存在多个结节，放射性碘扫描显示结节摄取增加（“热结节”），周围甲状腺组织摄取减少。

治疗首选手术或放射性碘治疗。

通常有大量含碘药物（如造影剂或胺碘酮）或食物摄入史，多见于有甲状腺疾病基础的患者。患者有甲亢症状，可伴有甲状腺肿；血清TSH降低，FT₄和FT₃升高，TRAb阴性，尿碘明显升高；放射性碘摄取率低。

包括垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征（RTH）。

TSH瘤患者表现为甲亢症状，血清FT₄、FT₃升高，TSH升高或正常高值，磁共振成像显示垂体占位病变。而RTH为一罕见疾病，主要由于甲状腺激素受体β基因突变，甲状腺激素靶组织对甲状腺激素的明感性下降，其中垂体选择型RTH患者可有甲亢症状。

血清学检查表现为FT₄、FT₃升高，而TSH升高或正常高值，影像学检查无垂体瘤，确诊通常需要基因检测。

妊娠期出现甲亢需要鉴别是GD还是GGT所致。

GGT是妊娠期由于人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高引起的暂时性甲亢，多发生在妊娠早期，并且与妊娠剧吐相关。其临床表现包括心悸、乏力、体重减轻和恶心呕吐等。血清检测显示TSH降低，FT₄和FT₃升高，但无甲状腺自身抗体。

GTT一般是自限性的，随着妊娠进展，hCG水平下降，甲状腺功能通常会恢复正常，一般无需特殊治疗，仅需要对症处理。

若患者无甲亢临床症状，仅实验室检测结果显示T3、T4水平升高，TSH降低，要警惕存在检测干扰因素。若患者血液标本中存在生物素、抗链霉亲和素抗体、抗钌抗体时会干扰以生物素-链霉亲和素免疫分析为检测平台的试剂盒的测定结果，导致甲状腺激素水平假性升高，TSH水平假性降低。此时要注意询问患者是否有服用含生物素保健品的病史并更换检测平台及检测方法。

崔岱

南京医科大学第一附属医院

医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师

南京医科大学第一附属医院 内分泌科行政副主任

中华内分泌学会高尿酸学组委员

江苏省医师协会糖尿病专业委员会委员

江苏省医师协会内分泌代谢科代谢病学组副组长

江苏省抗癌协会甲状腺癌分会常委

江苏省研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会常委

江苏省地方病协会碘缺乏病专业委员会常委

江苏省“六大人才高峰”高层次人才

主持完成国家自然科学基金1项，省厅级课题4项

以第一或通讯作者在SCI杂志及核心期刊发表论文30余篇

明日预告

甲亢复发的防治建议

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