作者:王秀婧
北京大学口腔医院
前牙的埋伏是口腔正畸临床常见畸形,可引起前牙区间隙紊乱、切牙移位、邻牙牙根吸收等,影响美观和心理,临床上以上尖牙和上切牙的埋伏最为常见。
弯曲牙是埋伏牙的一种,是指由于各种原因造成的牙冠与牙根(或部分牙根)形成一定弯曲角度的牙齿,即牙冠和牙根成角。还有人将之定义为:牙冠或牙根偏离牙齿长轴。弯曲牙可以发生在恒牙,也可以发生在乳牙,恒牙发生率高于乳牙;上颌前牙区牙齿发生弯曲的概率高于下颌前牙区;弯曲可以发生在牙齿的任何部分,如釉牙骨质界、牙根、根尖;弯曲的方向可以是近远中向和颊舌向;因为牙根的发育方向发生了改变,所以牙齿的萌出就会受到影响,以牙位倒置多见。临床上以弯曲中切牙多见。
弯曲中切牙多为上颌单侧发生,且好发于左侧,并多为唇侧阻生。分析其原因:可能是上颌中切的牙胚发育过程中,受到乳牙的慢性根尖部感染或外力的挤压(如乳牙外伤),患牙受到一种向上的力的牵引,使牙冠变成向上生长,牙根朝向继而发生改变,且牙根在改变的方向上继续形成,故冠根形成一定的弯曲角度;此外,上唇系带的运动也可能是一个力源,上颌弯曲中切牙多埋伏在上唇系带根部。
很多文献都表明,外伤在弯曲牙的发生方面起着重要的作用。Colak IA在2009年的一篇文献中阐述到:4岁以前的急性外伤,如乳牙的侵入(intrusion),或者扯离(avulsion),或者叠加(overlying),都会使后继恒牙产生牙根弯曲。Chaushu S等认为,中切牙萌出之前的外伤会导致牙根形成细胞受损,从而影响正常的繁殖分化,而且还会导致牙胚在牙槽骨中的位置改变,引起牙根弯曲。Sun H等认为,早期外伤所致的冠扭转导致赫特维希(Hertwig)根鞘上皮在接近腭侧骨皮质的地方闭合,使牙根的发育空间受限,从而发生弯曲。
对于弯曲中切牙的治疗时机,目前临床普遍的说法是:在牙根尚未完全形成时,及时去除病因,开拓间隙,进行早期治疗;对于萌出方向已有变化的牙齿,及时纠正,使牙齿朝向正常的方向萌出。专家们达成一致的共识:牙根尚未完全形成时,通过牵引可以早期纠正中切牙的萌出方向,使其尚未发育的牙根正常发育,预后较好;牙根已经有轻微弯曲的上颌埋伏中切牙要进行早期牵引,会使牙根弯曲程度有很大改善。也就是说,当牙根弯曲的角度为钝角,牙齿位置低,牙根发育不完全,治疗年龄较小时,弯曲中切牙治疗的预后较好。
李小兵教授2016年在《中国实用口腔科杂志》发表文章《弯根牙的临床综合治疗及正畸早期矫治的可能性》,结论有四条:早期牵引改变弯根牙的生长方向,避免了唇腭侧骨板对牙根形成的阻挡,减小了弯曲角度;早期矫治能促进牙根继续发育,弯根牙的牙根长度接近对侧牙同名牙;早期牵引治疗,局限了弯曲根的部位,弯曲在根尖区,避免了矫治弯根牙时,由于牙冠与牙根长轴的不一致造成的牙根穿破唇腭侧骨壁;早期牵引治疗,能避免由于阻生造成的前牙牙槽嵴形态发育的不一致,改善前牙牙周附着,促进前牙美观。
在此分享一例成功治疗弯曲中切牙患者的案例。
主诉 患者女,8岁,因门牙缺失未见萌出求治。
临床及口内检查 正面观左右基本对称。替牙期,磨牙中性关系,11、12已经正常萌出,21未萌,22已经萌出且近中移位。见图1~2。
诊断 安氏Ⅰ类,21埋伏阻生。
治疗目标 试牵引埋伏阻生的21入牙列,观察替牙,必要时全口正畸治疗。
治疗过程 采用外科开窗导萌配合正畸牵引治疗。
牵引埋伏阻生弯曲牙的力量要使用持续轻力,以免影响牙根发育或导致牙根吸收,推荐使用30~50 g力。一般在术后1~2周开始加力,也有学者主张即刻加力。需要注意牵引力的方向,要尽量减小根向压入的力,减缓根尖吸收,降低移动阻力。在前述病例中,暴露弯曲牙初期牵引力的方向是前下方,有利于使牙冠朝正常的方向生长;随着牙冠萌出方向进一步改善,要适当调整牵引力的方向;当牙冠的萌出方向正常后,牵引力应该顺着牙长轴,这样可以使牙根在牙槽骨中继续发育,见图13。
埋伏阻生牙的外科开窗术式分为两大类:封闭式和开放式。
封闭式开窗分为牙槽嵴顶切口封闭式导萌术和就近切口封闭式导萌术。开放式开窗分为根向复位瓣开放式导萌术和去瓣开放式导萌术。上述这四种导萌术式的手术示意图可见图14~17。
顾名思义,开放式即将埋伏牙直接暴露在口内,去除埋伏牙表面的一块区域,包括覆盖的黏膜和骨质,把牵引牙齿直接暴露出来,这种方式比较简单直接,但是很容易造成牵引牙齿的附着龈丧失,从而影响美观。
闭合式是先将埋伏牙手术切开暴露,在牙面粘接正畸牵引附件之后,再将组织原位缝合,重新覆盖埋伏牙,把牵引附件引出的牵引丝(大多是结扎丝)或橡皮链预留在切口外;这种手术方式的优点在于将牙齿从附着黏膜或附着龈区域牵出,与牙齿自然萌出相似,附着龈预后良好,美观度较好,是目前最为常用的手术方式。
很多文献表明,牙槽嵴顶切口封闭式导萌术在保留附着龈宽度、附着龈厚度、唇侧骨板厚度方面,以及牙龈退缩发生率方面均略高于其他术式,临床上推荐。
图14 牙槽嵴顶切口封闭式导萌术式手术步骤示意图(由左至右:①切口设计;②翻瓣暴露患牙;③牵引丝由牙槽嵴顶切口处引出)
综上所述,对于埋伏阻生弯曲牙的治疗,需要根据患者的影像资料明确诊断,坚持早发现早治疗的原则,而且时刻牢记全科的理念,尽量准确地为患者提供良好预后。正畸医师、外科医师、牙周医师、牙体医师等多学科医师紧密合作,放射医师提供的影像学资料贯穿治疗始终,这样才能为患者提供尽可能满意的治疗。
王秀婧,北京大学口腔医院博士,副主任医师。北京大学口腔医院门诊部副主任,党支部书记,正畸科主任。2015年2月至2016年2月美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)访问学者。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会常务委员,北京口腔医学会口腔正畸专业委员会副主任委员,中国整形美容协会牙颌颜面医疗美容分会理事,《中华口腔正畸学杂志》编委。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第327期04~06版
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