常见根尖周异常表现的影像学分析

“根尖周病变”或“根尖周透射影”至多是描述性的术语，它们是非特异性的，更非诊断性的。这些词只是简单地区分了一颗或两颗牙齿的根尖是否有病变存在。的确，大量的透射影（以及阻射影和透/阻射混合影）病变可能会发生在牙齿根尖周，大部分都跟牙髓状态没有任何关系。其他的术语像“牙髓病变”或“牙髓源性病变”在诊断上毫无意义且完全不能用于描述X线片。本文讲解了一些发生在根尖的常见病变，这些对口腔医师有特别的意义。

对疏松性骨炎的影像学解释依赖于牙周膜间隙增宽以及早期骨吸收，典型的是病变位于根尖，几何中心位于根尖或根尖的根方。在该过程的最早阶段，牙周膜间隙增宽很细微而且很局限（图1）。随着时间的推移，可能会有更多明显远离根尖方向的硬骨板的移位或者丧失（图2）。随着病变的扩大，影像学表现从边界中度清晰到清晰，有包膜的圆形透射影，直到牙根的硬骨板最终变成外层的皮质边界。这种近乎均匀的多方向的病变扩大方式被称为“液相”。在这些炎症性病变的边界，硬化性骨反应会包绕病变外围，在这里将发生成骨细胞沉积形成新骨（如硬化性骨炎）。疏松性骨炎也与受累牙根或相邻牙根的外吸收有关，依赖于病变的大小和程度。

图1 疏松性骨炎，左侧下颌前磨牙区根尖片和小视野CBCT。患者表现为下颌第二前磨牙的牙根远舌处牙龈脓肿。虽然根尖片显示牙齿远中根表面硬骨板消失，但没有散在透射区。对该区域1mm层厚的CBCT图像重建显示硬骨板消失，一个平行于牙根的低密度区由第二前磨牙远中向根尖延伸

图2 上颌前区疏松性骨炎根尖片

口内根尖片和咬合片是显示疏松性骨炎最好的方法，在一些病例中，根尖片无法清晰显示或者病变体积过大时可补充拍摄小视野锥形束CT（CBCT）。

目前，学术界有很多熟知的其他术语用来描述单纯性颌骨囊肿，像出血性的、自发性的，或者外伤性骨囊肿或骨腔。单纯性颌骨囊肿是一个假性囊肿，没有上皮衬里。在一些病例中，骨腔内有少量的纤维结缔组织伴随少量液体。

单纯颌骨囊肿的病因尚不清楚，目前有3种病因假设：第一种假设与局部生长发育过程中成骨细胞和破骨细胞失衡有关；第二种假设涉及已经经历液化变性的从空腔至肿瘤的生长过程。这两种假设都推测成骨细胞无法修复破骨细胞或者肿瘤造成的缺损；第三种假设认为骨腔是由于微创伤或者外伤引起的，虽然这些创伤未引起骨折，但是造成了局部缺血和无菌性坏死。在大多数病例中，并未发现肿瘤，也没有创伤记录。有趣的是，单纯性颌骨囊肿也会出现在长骨中。由于存在病理性骨折，发生在该部位的患者会有剧烈疼痛。在颌骨中，单纯性颌骨囊肿常常是因为其他目的而在X线片中发现。跟长骨不同，颌骨中较大的单纯性骨囊肿不会引起骨折或者疼痛。

单纯性颌骨囊肿是颌骨中的单房透射影，是发生在颌骨病变中边界最清晰的一种（图3）。它们边界清晰，可以在颌骨中任何地方发生。随着单纯性颌骨囊肿扩大并侵犯牙列，囊腔的上缘呈扇贝形包绕牙根，牙周膜和硬骨板未被破坏。当单纯性颌骨囊肿长在发育中的牙齿胚胎旁时，胚囊也不会被破坏。这样的特征表明，单纯性颌骨囊肿没有侵袭性，以此可以区分颌骨其他会影响牙齿及牙周结构的侵袭性透射性病变。推荐用根尖片及咬合片，以及全景片来诊断单纯性骨囊肿。如果空腔更大或者可以观察到骨膨隆，那么小视野CBCT更有利于观察空腔的范围特征。

图3 单纯性骨囊肿曲面体层片、根尖片和咬合片，显示病变位于左侧下颌磨牙区，边界清晰、有包膜、“液相”、单房透射性，从磨牙的根中部分向下方骨皮质扩展。病变侵犯此区域下颌的下方及颊侧骨皮质，但是第一磨牙牙周膜间隙和硬骨板完好，未被破坏

颊侧根分叉囊肿更常见于儿童和青少年，通常和局部萌出的恒磨牙有关。囊肿的生长阻碍了磨牙的萌出，使牙根向舌侧骨皮质移位，这是一个典型的特征。通常认为囊肿内壁来源于Malassez上皮剩余细胞，炎症可能是一个可能的病因。然而，这个假设没有证据支持。颊侧根分叉囊肿是一个边界清晰、有包膜、单房、透射实体。几何中心位于多根牙的根分叉处或至少在此平面处。这个囊肿的标志性特征是囊肿位于颊侧根分叉处，牙根向舌侧骨皮质移位（图4~图5）根尖片可以表明囊肿相对于根分叉的位置，咬合片可以表明颌骨的颊侧膨隆以及牙齿向舌侧骨板的移位。

图4 颊侧根分叉囊肿下颌轴向和颊舌向横截面CBCT，显示病变边界清晰、有包膜、“液相”透射影。与已行根管治疗的下颌右侧第二磨牙颊侧根面相关。注意下颌膨大的区域以及逐渐变薄的骨皮质，磨牙的根尖已经向下颌舌侧骨皮质移位

图5 颊侧根分叉囊肿右下后牙区根尖片和咬合片，显示病变边界清晰、有包膜、“液相”透射影，与第二磨牙根尖区重合，在磨牙根分叉平面，注意下颌颊侧膨隆，以及磨牙根尖向舌侧移位

牙周囊肿的上皮衬里来源于前磨牙牙根侧方的Malassez上皮剩余细胞，呈单房或多房性（葡萄状）（图6）。囊肿较小，边界清晰，有包膜，透射性。牙周囊肿沿牙齿牙根近中或者侧方生长，呈圆形。可能会破坏牙根硬骨板，如果病变较大，可能会发生牙齿移位，一般根尖片加咬合片就足够诊断。

图6 根侧牙周囊肿根尖片和咬合片，显示病变为位于下颌前磨牙牙根之间的双房、边界清晰、有包膜、透射影、呈“液相”。相邻牙根表面的牙周膜是完整的，第二前磨牙牙根近中表面硬骨板也是完好的，咬合片显示囊肿侵入舌侧骨板

切牙管囊肿长在上颌中线附近，在上颌切牙的腭侧（图7）。虽然空腔连着切牙管，但是有时候二维图像很难证明这点。正常切牙管宽度一般不超过10mm，若其水平向宽度大于10mm则认为是出现了异常。有趣的是，切牙管囊肿上皮来源于呼吸道上皮，为假复层纤毛柱状上皮。

图7 切牙管囊肿咬合片，显示上颌骨前部有一边界清晰、有包膜、“液相”、呈透射性的病变，上颌左侧中切牙的硬骨板和牙周膜间隙均未被破坏

X线片中，切牙管囊肿是一个边界清晰、有包膜、透射性、“液相”，重叠于上颌中切牙牙根上，但是中切牙的牙周膜韧带和硬骨板完好，没有被囊肿破坏。一个上颌前部或者标准咬合片，再加根尖片足以诊断该病变。当腭侧出现明显膨隆或者腔隙并不在中线时，临床医师应引起注意。这时上颌前部的小视野CBCT会有助于诊断。

2005年，世界卫生组织重新将牙源性角化囊肿分类为一种牙源性肿瘤，因为具有侵袭的临床生长特性，上皮衬里的基底细胞层倾向于经历“出芽”，而且出现肿瘤抑制基因PATCH（PTCH）突变。分类的改变使其更名为牙源性角化囊性瘤。

牙源性角化囊性瘤可能会发生在牙齿中或牙齿周围的很多地方，或者与未萌出牙的牙冠相关，类似含牙囊肿的表现。由于上皮细胞有发育的能力，一些牙源性角化囊性瘤可能呈现多房性，类似成釉细胞瘤等其他的牙源性肿瘤。

牙源性角化囊性瘤边界清晰，有或无包膜，呈透射影。在下颌后区，当它们累及下颔支的前界时，可能会出现骨开窗，此处或其他骨皮质缺失。这类病变很容易沿着骨长轴生长，颊舌向骨膨隆小于近远中向；这是牙源性角化囊性瘤的特征性生长方式（图8）。有些病变生长在上颌并侵犯上颌窦时，可能会表现为更经典的囊肿样的生长模式。在这些病例中，它们表现为更加液相化，病变扩大后会向上取代上颌窦底。

图8 二次感染的牙源性角化囊性瘤

大量的牙源性角化囊性瘤发生于痣样基底细胞癌或者Gorlin-Goltz综合征患者（图9）。综合征伴有其他的病变，包括皮肤多处基底细胞癌、分叉肋、足底手掌凹陷、皮肤良性囊肿、小脑镰钙化。的确，若发现某一年轻人发生牙源性角化囊性瘤，三维图像可用以区分颌骨内的其他病变，应该告知患者的医生或者遗传学家，以区分综合征的其他皮肤病变和PTCH突变。应首先使用曲面体层片、根尖片和咬合片初步判断颌骨和牙齿内的病变范围。由于潜在的侵袭性，较大的病变会超过骨边界，与相邻软组织融合，因此CBCT没有作用。这类病变更建议使用头颅螺旋CT。在对颌骨病变的后期随访也建议进行更高级的影像学检查。

图9 痣样基底细胞癌综合征的牙源性角化囊性瘤曲面体层片，在下颌支、左侧前磨牙和磨牙区有4个边界清晰、有包膜、透射性的实体，下颌左侧支的病变表现出轻度前后向扩张

成釉细胞瘤是无外胚层间质的牙源性上皮肿瘤性增生形成的牙源性肿瘤。在这些肿瘤中，微环境会决定肿瘤细胞表型，这使肿瘤内部的细胞团产生不同的局部生长方式，而这些会在X线片中有所表现。一般来说，成釉细胞瘤边界清晰，有或无骨皮质包裹，呈透射性，没有大多数囊肿或囊肿样实体的“液相”膨胀特点。成釉细胞瘤会产生明显的骨膨隆并伴有相邻解剖结构的移位，以及牙齿的移位和外吸收。

Worth描述了4种成釉细胞瘤的影像学表现，在同一病灶中可以同时看到这4种影像学表现单房、单房伴粗糙骨小梁、多房、蜂窝状（图10）。这些分隔将肿瘤细分成更小的，可能是表型不同的细胞亚群形成残余骨质的外观（分隔）。在成釉细胞瘤中，分隔的出现，尤其是在较大空腔内出现曲线分隔，从而产生部分或者完全形成小腔，大大增加了成釉细胞瘤的可能性。而且，更加具有侵袭性的病变可能会造成骨质缺损。这是在磨牙后牙槽嵴区或者下颌支前边界处鉴别是否为成釉细胞瘤的非常重要的特征。

图10 伴成釉细胞瘤的下颌前牙和右侧前磨牙区根尖片，显示边界中等清晰、多房性透射影，与切牙及前磨牙根尖相关。注意细小弯曲的分隔线分离出单个小的透射囊室，牙齿有很明显的外吸收

由于软组织肿瘤块的膨胀性以及向邻近软组织延伸的潜在可能，头颅螺旋CT或者磁共振成像（MRI）可以鉴别出这个病变。由于CBCT目前不能显示软组织的限制，不推荐用于观察成釉细胞瘤的软组织膨隆。如果不能检查出肿瘤向邻近软组织延伸，那么会增加发病率并导致处置失当。

血液系统病变是来源于造血干细胞的一系列疾病。包括淋巴瘤、白血病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症（以前称为组织细胞增多症），以及多发性骨髓瘤。淋巴瘤和白血病是血源性恶性肿瘤，其特点是由于一小群细胞占据了骨髓空间形成碎片状骨质破坏的生长浸润模式。随着细胞群开始增殖扩散，骨髓腔逐渐扩大，伴随正常骨小梁的丧失。随着时间的推移，在骨内出现多个边界不清的透射影。在朗格汉斯细胞组织细胞增多症中，也会出现类似形式的骨破坏。在此病变中，细胞增殖可能发展到一定程度，使牙齿周围的支持骨组织几乎丧失，牙齿出现类似“悬在空中”的表现。然而实际上牙齿是悬挂在一个软组织块内。

多发性骨髓瘤是另外一种血源性恶性肿瘤，其特征为骨内的体积较大、边界更清晰的圆形透射影。骨中的这种单个圆形实体外观被称为“打孔样”外观（图11）。当这些小的透射影浸润到邻近骨皮质会在骨皮质外缘出现小的“虫蚀样”外观。

图11 多发性骨髓瘤全景片显示病变为多发性的、大小不一，边界清晰、可变性包膜，圆形透射影分散于整个下颌，一些位于下颌前部的较小病变已经出现“虫蚀状”

口内曲面体层片和头颅片很容易诊断出患者头颈部的造血系统异常。需要进一步的全身影像学及核医学检查来确定是否有除了颌骨和头颅以外的病变。

累及颌骨的实性恶性肿瘤可能与软组织有关，有局部侵袭破坏性，会侵入和围绕正常组织。累及骨的病灶在疾病过程中出现较晚，且在颌骨内也少见。鳞状细胞癌是口腔内最常见的恶性肿瘤。会逐渐生长浸润到邻近软组织内或者骨内，从而加重病变。在口底、牙龈或者磨牙后方肿瘤可能会发生局限性浸润，在骨内产生边界不清，无皮质包裹的透射区（图12）。当骨破坏累及牙槽嵴顶时，X线片表现类于温水倒在雪上，雪花缓慢融化的样子。发生在下颌管内的病灶，可能会发生一定程度的感觉迟钝或感觉异常。随着时间推移，牙齿周围的支持骨会出现明显的虫蚀状骨吸收，牙齿就好像悬浮在空中。

图12 鳞状细胞癌，下颌右侧前磨牙和第一磨牙的根尖区有两个边界中等清晰的透射区。病变已经侵入了小部分下颌下缘骨皮质

原发性骨肉瘤，包括颌骨软骨肉瘤和骨肉瘤，更加少见。当这些恶性肿瘤逐渐生长，可能会出现明显的骨膨隆，病灶内可见营养不良性钙化。牙齿受累的早期征兆可能是出现均匀的牙周膜间隙增宽，这是肿瘤浸润的结果（图13）。

图13 骨肉瘤，左上后牙区的根尖片显示磨牙区和上颌结节处有一边界不清、主要为阻射区的骨形态异常的区域。注意第二磨牙远中向咬合方向呈放射状的骨针，磨牙硬骨板已经消失，牙根周围牙周膜间隙增宽

致密性骨岛是一种无症状的、非炎症性骨错构瘤与牙齿可能有关或无关。若累及牙齿，牙齿为活髓。

致密性骨岛是边界清晰、无皮质包裹的阻射影实体，位于或包绕牙齿。它们可能与骨皮质有关，包括硬骨板，它们也可能起源于骨松质中心。病变的生长累及牙齿和牙周组织，牙周膜间隙保持完整。致密性骨岛如果累及下颌磨牙的根尖，磨牙根会发生局限性外吸收（图14）。有趣的是，根尖牙周膜保持完好，而且牙髓也是有活力的。仅需口内根尖片和咬合片即可诊断致密性骨岛。

图14 曲面体层片左侧下颌第二前磨牙处致密性骨岛，与牙根有关，受累牙齿的根尖牙周膜完好；根尖片显示一边界清晰，无皮质包裹的透射影，与右侧下颌第二前磨牙和无牙区相邻。在一些区域，致密性骨岛的边界慢慢与骨小梁联合

本文摘编自由（加）Bettina Basrani主编、黄定明主译、辽宁科学技术出版社出版的《牙体牙髓放射影像学》（第二版）一书，该书内容丰富、图文并茂、重点突出、条理明晰，既有丰富的口腔放射影像学基础理论知识，又有典型放射影像学特征的临床病例解析；既描述“牙髓病”“根尖周病”放射影像学特征的诊断依据，也给出“牙髓病”“根尖周病”根管治疗技术实施的放射影像学指导与判定标准，是一本不可多得的有关“牙髓病”“根尖周病”放射影像学专著。