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创刊40周年献礼！本季【“领航计划”跟着“国家队”学常见疾病诊疗】血液科专项，有幸邀请到中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）干细胞移植中心冯四洲教授团队特别策划，针对血液病感染防治这一临床刚需话题，特别组织了15期培训。
专科大三甲的诊疗思路到底强在哪？抓住这次宝贵的机会，15天重塑血液病感染诊疗思维！
本期作者：张荣莉
中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者在积极查找病原菌的同时，需要尽快完成危险分层和耐药危险因素评估，并开始恰当的经验性抗感染治疗，以降低感染相关病死率。
根据患者的感染危险程度（患者的原发病情况、感染危险分层、感染部位、脏器功能、耐药危险因素）、细菌学特点（当地及本单位、科室的流行病学和耐药监测数据）、抗菌药物（广谱、药物代谢/效应动力学、不良反应等）等多方面的因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和安全性良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发疾病的药物（化疗药物、免疫抑制剂等）之间是否存在毒副作用的叠加。
患者可以在门诊接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗，通常采取升阶梯策略，即选择可以覆盖假单胞菌的头孢菌素（如头孢吡肟、头孢他啶）、β内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）或者哌拉西林等药物，如病情加重须提高抗感染治疗强度并尽快住院治疗。
高危患者必须立即住院治疗，根据危险分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及临床表现复杂性对患者进行个体化评估，通常采用降阶梯策略，以尽快控制感染，降低感染死亡率，必须选择能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，包括碳青霉烯类单药、抗假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类（重症患者选择β内酰胺类中的碳青霉烯类），如表1。对于既往有CRE感染或定植患者初始抗菌药物选择可参考中国XDR共识及CRE共识。
注：a复杂临床表现包括：血流动力学不稳定、局灶性感染（如肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）、长期和严重营养不良、并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）、高龄（60岁以上）
在以下特定情形，初始经验性用药中需要同时覆盖严重的G-杆菌和G+球菌：
● 血流动力学不稳定或有其他严重BSI证据；
● 影像学确诊的肺炎；
● 在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性球菌；
● 临床疑有严重导管相关感染；
● 任一部位的皮肤或软组织感染；
● MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；
● 严重黏膜炎且已接受氟喹诺酮类药物预防和头孢他啶经验性治疗。
可选择治疗G+球菌的药物包括：糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、替加环素、达托霉素等。
粒缺伴发热患者，在初始抗感染治疗经验前，必须对患者感染的危险度进行及时、准确的评判，根据危险度选择恰当的升阶梯或降阶梯治疗。
对于高危患者，初始经验性治疗必须选择能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，包括碳青霉烯类单药、抗假单胞菌β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类；一些重症患者，还需要同时覆盖G+球菌。
关于粒细胞缺乏症的治疗，不正确的是（单选题）
A.需住院治疗，争取严密消毒隔离
B.注意口腔、鼻咽部清洁卫生
C.发生感染应进行理化检查，明确感染性质和部位
D.发生轻度感染原因未明时，可不给予抗生素治疗
E.严重感染患者可应用G-CSF
参考答案：D
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