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中南大学湘雅三医院王晓艳教授团队精心策划“领航计划·跟着国家队学IBD综合管理”专项培训，自5月19日起，通过病例引入、经验分享等实战性指导方式，为基层医生提供一套系统的IBD管理策略。
从实战病例看炎症性肠病的规范诊断
聂凯 田力 王晓艳
中南大学湘雅三医院消化内科
炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，简称IBD）是一组慢性反复发作的非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's Disease，CD）。这些疾病会对患者的生活质量产生深远影响，因此早期诊断和治疗至关重要。炎症性肠病的诊断缺乏金标准，临床医生容易误诊误治耽误病情，如何做好炎症性肠病的规范诊断至关重要。
本文拟从初级医生角度总结了IBD诊治过程中应当避免的问题做一简述，以帮助临床医生提高对该疾病的认识和诊断水平。
IBD通常以肠镜下肠道炎症为主要表现。UC结肠镜下病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，病变多较表浅。CD的内镜下表现包括非连续性病变、纵行溃疡、铺路石样改变、狭窄或瘘管、肛周病变。特异的肠道表现固然可以极大地支持IBD的诊断，然而，肠道溃疡可能由多种原因引起。因此，在实际工作中需要进行筛查以排除其他疾病，提高IBD的诊断准确性。
（点击可查看大图）
肠道溃疡的筛查疾病谱除了IBD，还可能涉及感染性疾病、药物性疾病、系统性疾病、肿瘤性疾病及其他。例如感染性肠炎、药物性肠病、系统性红斑狼疮、血管炎、肠道淋巴瘤、结肠癌、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、白塞病等。
IBD与上述疾病的鉴别需要结合病史及实验室检查。例如，UC的腹泻和血便病程多在4~6周，也有病程少于4周的。当患者腹泻血便不超过6周需要注意与感染性肠炎相鉴别。其次，当遇到肠道溃疡合并腹部肿瘤放疗病史患者则需考虑放射性肠炎；而局限性肠道溃疡合并有高凝血症及动脉硬化的患者需进一步排除缺血性肠病。此外，一些恶性疾病累及肠道引起溃疡往往需要多次重复活检才能确诊，这就要求临床医生把鉴别诊断始终铭记在心。特别是在患者拟诊后治疗应答不佳的情况下，更因警惕其他疾病的可能。
例如患者杨某，男性，53岁，主诉腹泻2年余，腹胀半年。外院完善肠镜示结肠多发溃疡，结合其他检查后拟诊为UC，予以美沙拉秦口服抗炎治疗，患者经治疗后腹痛腹泻症状较前缓解，但仍反复发作。根据患者持续存在的肠道溃疡及UC治疗应答不佳，在我院完善相关检查最终确诊为外周T细胞淋巴瘤。
因此，做好IBD的规范诊治首先需要知道肠道溃疡不一定就是IBD。以下是一些非IBD性肠道溃疡的图片：
（点击可查看大图）
IBD的诊断缺乏金标准，主要需要结合临床、实验室检查、影像学检查、内镜和组织病理学表现进行综合分析。初级医生应当避免陷入“直肠溃疡和隐窝脓肿就是UC，上皮样肉芽肿就是CD”的思维定式中，不是病理发现上皮样肉芽肿就是克罗恩病。
例如我院曾接诊的患者李某，女性，31岁，“间断便血1年余”，完善肠镜提示结肠多发溃疡，病理有肉芽肿病变，只要能找到“上皮样肉芽肿”都是IBD吗？经过详细讨论，这个患者种种表现不符合IBD，团队追问病史得知患者因泌尿系炎症长期服用中药，经过我们仔细甄别，最终确诊为药物性肠炎，并经针对性治疗，患者病情好转。
因此，规范的IBD诊断应当包括：
详细询问患者是否有腹痛、腹泻、便血、体重减轻等症状，以及症状的持续时间、频率和程度。还需要了解家族史中是否有类似疾病。
包括细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指检。同时注意口、皮肤、关节、眼等肠外表现和肛周情况。
（点击可查看大图）
包括血常规、血清白蛋白、电解质、炎症指标，粪便常规、病原学检查和大便培养等有助于筛查其他因素。
结肠镜检查能够直接观察肠道炎症程度、溃疡情况等；胶囊内镜及小肠镜是小肠病变最有效评估工具；腹部CT、小肠CT（CTE）、小肠磁共振成像（MRE）和肠道超声等能够更准确地评估肠道炎症、脓肿、瘘管及脂肪爬行等情况。
炎症性肠病的诊治中的病理检查结果往往需结合临床症状和其他检查综合判断，不能单独作为该病的确诊依据。UC和CD在病理上有不同表现，如UC的隐窝脓肿、固有层炎症，CD的非干酪样肉芽肿、肠壁全层炎症等。同时，结核病的“肉芽肿”也不应与CD混淆，靶向免疫组化和高通量基因测序可以帮助明确病情。
三、规范的诊断评估：除了明确诊断，还需全面评估
IBD的规范诊断和评估不是单纯以明确疾病类型为目的，对于初步诊断的患者，临床医生应当规范书写病史资料，规范描述内镜结果，规范诊断描述，规范评估疾病亚类和活动度，规范进行多学科讨论和合作。做好以上几点，能够为IBD患者长期管理奠定坚固的基石。
包括详细的病史、重要体征的改变、详细的辅助资料、首次内镜的图像和报告、专业准确的病理评估和治疗药物的应答情况等。
IBD患者接受肠镜检查时应尽可能进入回肠末端，首次肠镜评估须在包含末段回肠在内的每个肠段进行多点活检，每个部位建议至少取2块活检，包括病变及非病变部位；内镜描述应当覆盖溃疡、黏膜红斑、糜烂、水肿、肠腔狭窄、息肉样增生、瘘管等；内镜报告应当包含内镜评分和疾病分型等重要信息。
完整的UC诊断应包括疾病分型、疾病活动程度、累及部位。诊断举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、活动期重度、广泛型）。
完整的CD诊断应包括疾病分型、疾病活动程度及并发症。诊断举例：克罗恩病（A2L3B1p，中度活动期）+并发症（如合并下肢静脉血栓）。
UC的分型推荐采用蒙特利尔分型。UC疾病严重程度评估，建议结合临床评分和内镜评分。内镜评分建议采用Mayo内镜评分或者UCEIS评分。当内镜检查不可行或无法评估黏膜愈合情况时，建议将粪便钙卫蛋白和影像学检查作为补充评估手段。
CD的分型推荐以蒙特利尔分型为准，常用的临床疾病活动度评分主要指克罗恩病活动指数CDAI，以及在此基础上衍生出简单易操作的评分，主要包括简化CDAI评分及Best CDAI。常用的内镜疾病活动度评价推荐简化克罗恩病内镜下评分SES⁃CD。
在进行诊断和筛查时，需要考虑到其他专科情况，总结患者资料进行多学科综合讨论，包括胃肠外科、血液内科、感染科、消化科、病理科、影像学、营养科等专科专家的意见，以确保诊断的准确性。具体以《炎症性肠病多学科团队诊疗模式的共识意见》（2021）所规定的原则和方法予以实践。
IBD的诊治是一个不断学习和进步的过程。我们的目标是尽可能减少错误，通过实践、反思、学习和总结，不断提升诊治水平。希望通过本文的介绍，能够帮助初级医生和基层医生更加深入地了解炎症性肠病的诊断和治疗，提高对这一疾病的认识及诊断水平。
湘雅三医院消化内科主任、一级主任医师、教授、博士生导师
“湖南省医学领军人才”“湖南省创新群体带头人”
中华医学会消化病学分会委员
中华医学会消化内镜学分会大数据协作组副组长
中华医学会消化病学分会IBD学组委员
中华医学会消化内镜学分会超声内镜学组委员
中国医师协会消化内镜培训基地主任
湖南省医师协会消化分会会长
湖南省医学会超声内镜学组组长
湖南省消化内镜微创诊治临床医学研究中心主任
主要从事消化系统疾病内镜诊治、消化系统炎症与肿瘤的基础及临床研究。擅长EUS、ESD及ERCP等内镜诊治技术。主持国家自然科学基金重点及面上项目7项，以通讯作者发表SCI论文70余篇，其中IF>10分的14篇，包括EClinicalMedicine、Diabetes Care、Nature Communications、Am J Gastroenterol等。获湖南省科技进步奖及教学奖4项，获国家专利7项。
中南大学湘雅三医院消化内科副主任
医学博士，主任医师，博士生导师
中国医师协会内镜医师分会消化内镜青年委员
中国医药教育协会消化内镜委员会委员
中华医学会IBD学组青年俱乐部委员
海峡两岸医药卫生交流协会消化病学分会IBD学组委员
海峡两岸医药卫生交流协会消化病学分会青年委员
湖南省医学会消化内镜学委员会委员
湖南省医学会超声内镜学组副组长兼秘书
湖南省医师协会消化医师分会委员兼秘书
博士，湘雅三医院消化内科医师
美国胃肠病学会（AGA）会员
欧洲炎症性肠病组织青年（Y-ECCO）会员
中国临床肿瘤学会会员
中国医师协会湖南省消化医师分会会员
韩国肠病协会杰出研究者奖得主
KASID青年研究奖得主
亚洲炎症性肠病组织杰出壁报奖得主
全国消化年会优秀论文奖
ESI 高被引和热点论文作者
主要从事消化道疾病及内镜下诊疗、炎症性肠病的基础及临床研究。主持国自然青年基金和省自然青年基金各1项，参与国家自然科学基金4项，发表SCI论文15余篇，其中一作和通讯1区5篇。临床感染顶级杂志Clinical Infectious Diseases、Inflammatory bowel diseases, Frontiers in microbiology等SCI杂志审稿人。受邀在亚洲炎症性肠病组织年会、韩国肠病国际会议、全国消化年会上口头交流，并在DDW、ECCO、APDW、AOCC、IDDF、CGC等消化领域大会壁报交流。荣获多项Academic Grant、Travel Grant奖励。
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