2024年5月7日是第二十六个世界哮喘日，今年哮喘日的主题是“加强哮喘教育——科学信息传播是关键”。中国医学论坛报今日呼吸特邀首都医科大学附属北京朝阳医院黄克武教授组稿，就哮喘相关诊断、治疗进行阐述，并分享病例，于近日陆续发布，敬请关注。

上海交通大学医学院附属上海第一人民医院 呼吸与危重症医学科 周妍 张旻

患者为25岁女性，因“咳嗽、咳痰2个月余，加重1周伴气喘”入院。

患者2月余前无明显诱因出现反复咳嗽，间咯白黏痰，自服药物，效果欠佳。1周前咳、痰较前加重，间咯黄脓痰，不易咯出，活动后自感胸闷、气喘，无发热、咯血等。2022年2月13日，患者于急诊就诊，查血常规示白细胞计数（WBC）11.35×10⁹/L，EOS% 19.7%，EOS2.24×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）0.6mg/L；胸部计算机体层摄影（CT）示双肺支气管壁增厚伴周围斑片模糊影。予“头孢西丁、左氧氟沙星、溴己新、二羟丙茶碱、布地奈德混悬液雾化”抗感染、止咳化痰、平喘治疗，症状改善不明显。2月20日，患者出现呼吸困难加重，复查胸部CT示双肺支气管肺炎，较2月14日进展。再次复查血常规示WBC9.85×10⁹/L，EOS% 19.5%，EOS1.92×10⁹/L。为进一步诊治拟以“肺部阴影、社区获得性肺炎”收治入院。

患者精神一般，胃纳差，二便无殊，睡眠欠佳，体重下降3kg。

患者2月余前因鼻塞、打喷嚏、流鼻涕就诊于耳鼻喉科，副鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、右侧蝶窦炎；内窥镜检查明确为过敏性鼻炎，慢性鼻窦炎。否认慢性病史。否认肝炎、结核病史。否认吸烟、饮酒史。否认家族史和过敏史。

入院后体格检查：体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸24次/分，血压123/60 mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。神清，气稍促，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音伴右下肺少许湿啰音。心率86bpm，律齐，听诊无明显杂音。双下肢不肿。

入院前化验及检查

2月20日血气分析示pH7.42，二氧化碳分压（PaCO₂）31 mmHg，氧分压（PaO₂）107 mmHg，血氧饱和度（SaO₂）98%（吸氧浓度4 L/min），氧合指数为274 mmHg。

急诊胸部CT对比（图1）示双肺支气管壁增厚，右肺上叶磨玻璃影略进展。

入院后检查及化验（2022年2月22日）

血沉示15 mm/h，降钙素原＜0.020 ng/ml；

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）7.1 ng/ml，癌抗原（CA）12539.10 U/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）19.15 ng/ml，余阴性；

生化、甲状腺功能、心肌酶谱、B型钠脲肽（BNP）、凝血常规、D二聚体、尿粪常规均未见明显异常；

呼吸道三联+五联、结核免疫球蛋白（Ig）G及IgM、结核分枝杆菌T细胞斑点试验（T-SPOT）、半乳甘露聚糖（GM）试验、（1,3）-β-D-葡聚糖（G）试验、内毒素、痰细菌、痰真菌、痰抗酸染色、新冠病毒核酸结果均为阴性；

甲状腺右叶实性结节[甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）3类]；双侧乳腺病。

综合患者前期急诊抗感染治疗效果不佳，存在肺部阴影同时血EOS升高，考虑为EPD。满足以下4条标准中任何1条即可诊断：①肺部浸润伴外周血EOS增多（＞0.5×10⁹/L）；②支气管肺泡灌洗液中EOS增多（＞10%）；③外科活检或经支气管镜活检证实组织EOS浸润；④胸腔积液中EOS增多（≥10%）。该患者符合其中的第1条，尚需要完善肺功能舒张试验、过敏原检查、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎抗体、寄生虫检查、气管镜及必要时组织活检等鉴别（表1）。

1.肺功能结果显示（图2）重度混合性通气功能障碍，阻塞为主，小气道功能障碍，支气管舒张试验阴性，呼出气一氧化氮（FeNO）52ppb。

2.过敏原检验结果示总IgE927 KUA/L，食物混合（鸡蛋、牛奶、小麦、鳕鱼、花生、大豆）1.07 KUA/L，鸡蛋白1.35 KUA/L，牛奶1.02 KUA/L，大豆0.39 KUA/L。

3.气管镜（图3）示支气管镜下可见较多脓性分泌物。

4.肺泡灌洗液（BALF）分类计数示中性粒细胞百分数18%，淋巴细胞百分数2%，肺泡巨噬细胞百分数70%，嗜酸性粒细胞百分数10%。

5.肺泡灌洗液（NSG）：细小脲原体、真菌、病毒、结核、寄生虫未发现。

6.抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原（ENA）、ANCA、类风湿因子、IgG4均阴性。

7.气管镜下肺组织活检（图4）示嗜酸性粒细胞黏膜下浸润，无血管旁浸润及肉芽肿表现。

表1 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病（EPD）分类

图2 2022年2月22日肺功能舒张试验报告

图3 气管镜图片

表2 变应性支气管肺曲霉病（ABPA）诊断标准

结合上述检查结果初步诊断：支气管哮喘可能。

诊断依据

该患者有过敏性鼻炎，养猫史；反复咳、痰伴气喘；查体：可闻及广泛哮鸣音伴散在湿啰音；血EOS升高；胸部CT提示双肺支气管管壁增厚；以上均提示哮喘可能，但舒张试验阴性，故目前哮喘诊断依据不足。然而，舒张试验后第一秒用力呼气容积（FEV₁）较基线改善130ml，且改善百分比为12.63%，结合患者入院时曾给予甲泼尼龙抗炎治疗，舒张试验前停药时间不足12小时，故可能导致舒张试验假阴性，尚需后续完善检查以明确。

鉴别诊断

变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是烟曲霉致敏引起的变应性肺疾病，表现为哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。症状表现多种多样，缺乏特异性，表现为控制欠佳的哮喘，可伴有咳痰、低热、乏力等。诊断依据如表2。该患者总IgE为927KUA/L，烟曲霉特异性IgE正常范围，诊断依据暂时不足。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种以慢性鼻窦炎、哮喘和明显的外周血EOS增多为特征的多系统疾病。诊断标准包括以下内容：①哮喘；②血EOS占比＞10%；③周围神经病变；④游走性或短暂性肺部阴影；⑤鼻旁窦异常；⑥活检发现血管外EOS聚集。该患者无周围神经病变表现，同时气管镜下活检提示EOS浸润在黏膜下，无血管旁浸润，无肉芽肿表现，ANCA相关抗体阴性。故EGPA诊断的依据暂时不足。

肿瘤：虽患者CEA略高，但目前未发现实体肿瘤及血液系统肿瘤相关依据。

慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）指病因不明的血EOS增多伴肺EOS浸润。病因尚不完全清楚，可能是自身免疫性疾病，也可能与寄生虫所致的变态反应有关。常见症状为发热、乏力、体重下降及夜间多汗。胸部CT为分布于外周的实变影，如有磨玻璃样改变，常与实变相连，偶可独立存在。但该疾病为排他性诊断，需排除其他疾病后考虑该疾病。

寄生虫检查结果回报弓形虫感染。弓形虫的传播通过受猫粪污染的土壤或猫砂摄入传染性卵囊而获得。

临床表现主要包括:①弓形虫脑炎：头痛、意识模糊和发热；局灶性神经功能障碍或癫痫发作；②弓形虫肺炎：发热、呼吸困难和咳嗽，伴EOS升高，IgE升高；胸部CT可表现为支气管壁增厚，及斑片磨玻璃影等；③弓形虫脉络膜视网膜炎；④孕妇可能会胎停及胎儿畸形等。

追问病史，该患者饲养的野猫未驱虫、未接种疫苗。大多数患者在推定诊断（而不是确诊）后开始治疗。如果患者未接受有效的弓形虫病预防性治疗且具备以下所有条件，则可做出推定诊断：

•相符的临床表现。

•刚地弓形虫IgG抗体阳性。

•影像学检查发现典型影像学表现。

结合该患者有未驱虫及未接种疫苗野猫接触史，同时结合临床表现，弓形虫IgG抗体阳性及肺部影像学表现，推定诊断：弓形虫感染，支气管哮喘可能。

图5 2月20日及8月2日胸部CT平扫对比

图6 8月2日肺功能检查结果

给予复方磺胺甲噁唑片及米诺环素胶囊治疗后患者症状好转。因疫情封控，至8月再次复查胸部CT（图5）示双肺磨玻璃影较前吸收。

8月2日肺功能示轻度阻塞性肺通气功能障碍，小气道功能障碍，舒张试验阴性，FeNO42ppb。

患者肺功能检查仍提示舒张试验结果阴性，但小气道功能用力肺活量中间50%的用力呼气流速（FEF_25-75）＜78.5%，且FeNO 42 ppb，故激发试验阳性可能性较大，且舒张试验后小气道功能明显改善，以及FEV₁改善大于3.5%，FeNO＞33 ppb，预计吸入性糖皮质激素（ICS）/长效β2受体激动剂（LABA）治疗效果好。故行激发试验，结果为阳性，最终诊断为支气管哮喘，并给予ICS/LABA治疗。