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作者：首都医科大学宣武医院 宋海庆

脑动脉疾病可分为缺血性卒中和出血性卒中。

一项多中心回顾性观察性研究表明，矫正混杂因素后，COVID-19患者缺血性卒中的发病风险是流感的7.6倍^[2]。

COVID-19患者的高凝状态和（或）血管内皮损伤被认为是导致缺血性卒中的原因。病毒感染引起广泛的炎症过程，被称为“细胞因子风暴”，其导致多种抗凝、促凝因子表达紊乱，如D-二聚体、纤维蛋白原升高，从而引起血凝块的形成。此外炎症因子通过损伤血管内皮等结构也会升高卒中风险^[3]。

脑动脉疾病最易影响老年人和有相关危险因素的人群，如超重/肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病等。没有传统危险因素的年轻人同样也有发生脑动脉疾病的可能。

COVID-19分为潜伏期和临床症状期，缺血性卒中多发生在临床症状期。研究结果显示，COVID-19患者发生大血管闭塞的风险升高。此外，有大血管闭塞的新冠感染患者相比于有大血管闭塞但没有新冠感染的患者年轻，可能是由于年轻的新冠感染患者炎症和高凝状态水平较高^[4]。

另有研究显示，肺血管内血栓病变形成的肺静脉血栓可以栓塞到脑内，这可能是COVID-19患者中许多大血管闭塞性卒中的原因，这种机制将心源性栓塞的概念从心内膜逆行扩展到肺循环中，比其他可能的机制，如细胞因子风暴和高凝状态，提供了一个导致COVID-19相关性大血管闭塞性卒中更合理的原因^[5]。

对于使用气管插管和（或）大量镇静的新冠感染患者，患缺血性卒中的风险要高得多。在插管/镇静和未瘫痪的患者中，可以通过肌肉痉挛或异常的肢体位置观察到缺血事件的发生，但卒中后痉挛通常需要很长时间才能发生，因此经常被忽略。ICU患者应注意脑部影像学检查。

对于COVID-19患者，指南推荐预防性抗凝治疗^[6]。但一定程度上会影响缺血性卒中的再灌注治疗。且细胞因子风暴和凝血系统异常均会对再灌注有一定影响。COVID-19感染合并卒中患者预后较差可能与潜在的疾病严重程度、炎症或高凝状态加剧，或者延迟提供溶栓或取栓等有关。大血管闭塞性卒中在COVID-19患者中很常见。荟萃分析显示，与没有COVID-19感染的患者相比，感染合并大血管闭塞性卒中的患者应用机械取栓是安全且同样成功的。但目前尚不确定后循环闭塞患者是否会从机械取栓中获益^[7]。

二级预防包括血压/血脂管理等，但并无证据表明继续抗凝的必要性，目前仍然没有针对缺血性卒中抗血栓药物二级预防的随机临床试验，在有更好的证据之前，建议采用常规的抗血栓治疗措施，包括单一或联合抗血小板治疗（除非有抗凝治疗指征）^[8]。既往研究显示，既往高血压的诊断本身对COVID-19患者的住院死亡率没有显著影响，但任何一线降压药的治疗对高血压患者的生存都有显著益处^[9]。

由于COVID-19通过ACE2受体感染细胞，其结合和下调ACE2，降低血管紧张素II转化为其他血管紧张素，高水平的血管紧张素II使脑血管收缩，增加高血压和卒中风险。荟萃分析评估了COVID-19患者ACEI/ARB与对照组患者的随机对照试验，发现所有原因的死亡率方面没有差异，ACEI/ARB导致的急性肾损伤风险增加，该研究的结果为ACEI/ARB安全用于COVID-19患者提供了强有力的证据^[10]。

与缺血性事件相比，COVID-19患者中观察到的出血性卒中病例较少。出血性卒中的COVID-19感染引发炎症因子风暴，可能以多种方式破坏血脑屏障，导致脑出血。COVID-19可能导致纤维蛋白原耗竭引起的消耗性凝血障碍，这升高了脑出血的风险。由于COVID-19与ACE2受体特异性结合，高血压患者在感染后可能会出现血压波动，这可能会升高颅内出血的风险。

此外，一些感染COVID-19的危重患者有严重的血小板减少症，这是脑出血的另一个高危因素。开始抗凝治疗会增加COVID-19患者发生出血事件的风险^[11,12]。既往高血压、糖尿病、吸烟等均是出血性卒中的危险因素。对于出血性卒中高危患者，应定期检查患者的瞳孔。在ICU中识别时通常是在患者脱离镇静状态时进行的，应注意影像学检查。出血性卒中应遵循指南建议，通常通过外科手术治疗。

静脉系统并发症相比动脉系统较少，COVID-19患者出现的严重的静脉并发症之一是静脉窦血栓形成，如上矢状窦、横窦、乙状窦血栓形成，尤其影响横窦和乙状窦。

由于老年患者似乎更容易感染COVID-19，在病毒感染的环境中，静脉窦血栓患者的平均年龄会比无感染患者偏高。所提出的机制与病毒诱导的促凝血状态有关。高凝状态被认为会使患者面临更高的风险，例如妊娠和遗传性凝血疾病^[13-15]。患者会出现头痛、视力模糊、癫痫发作和意识丧失等症状。更严重的静脉窦血栓可能导致出血性转化的风险。不管插管状态如何，疑似静脉窦血栓患者的一个临床体征是视盘水肿。按照指南建议，应进行抗凝、取栓等治疗。

另外，既往卒中与80岁以下人群较高的死亡率有关。这种关联发生在缺血性和出血性卒中患者中，但在短暂性脑缺血发作患者中则不然^[16]。

COVID-19会损害脑部小血管，引起神经症状。动物实验的研究结果表明，脑内皮细胞被感染后，其主要蛋白酶Mpro裂解NEMO（核因子κB的重要调节因子），通过消融NEMO，Mpro可诱导脑内皮细胞的死亡，形成线状血管^[17]。

已有报道CADASIL患者在感染期间出现缺血性卒中，推测COVID-19引起的高凝状态和内皮损害可能会升高急性脑小血管病的风险。在大流行期间对这些患者进行仔细评估和积极监测是必须的^[18]。

后部可逆性脑病综合征（PRES）也被确定为COVID-19相关的并发症。PRES可能是由于病毒通过ACE2受体直接侵入内皮细胞，导致内皮功能障碍和血管通透性增加。PRES也可能是住院患者患有内科疾病和（或）接受内科治疗的结果。

肾衰竭是PRES的独立预测因子，在重症患者中并不少见。感染患者常用的免疫调节药物，如tocilizumab，也与增加PRES的风险有关。

另外，颈动脉夹层与呼吸系统疾病有关，COVID-19患者中很少有夹层病例的报道，所提出的动脉夹层的机制似乎与细胞因子风暴或内皮功能障碍有关。患有呼吸系统疾病的患者有颈动脉夹层的倾向最近得到证实，目前尚不确定COVID-19是否比其他呼吸系统疾病更容易发生夹层^[7]。

参考文献：

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