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最新指南 | 2022 AAN实践指南:症状性颅内大动脉粥样硬化性卒中预防

2022-05-31作者:论坛报沐雨资讯
脑血管病非原创 大动脉粥样硬化性卒中预防

基于既往20多年来对症状性动脉粥样硬化性颅内动脉粥样硬化狭窄(sICAS)治疗的循证医学证据,目前对sICAS的治疗方法包括2种:(1)强化内科治疗(aggressive medical management,AMM)包括双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)和对血管危险因素的强化控制;(2)药物治疗加手术治疗。由于卒中的高复发风险,很多临床试验聚焦于识别和量化可能使患者处于高复发风险的可干预和不可干预的危险因素。了解卒中复发的预测因素对于在未来临床试验中进行危险分层、疗效调整和确定治疗靶点非常重要。


诊断


推荐1基本原理sICAS是全球最常见的卒中原因之一,导致10%~50%的卒中,取决于人种和种族因素,并可与其他卒中病因如颅外动脉粥样硬化或房颤并存。目前尚无诊断sICAS的诊断金标准,各种临床应用的无创和有创技术[如磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、TCD、DSA]灵敏度和特异性不同。颅内动脉管腔狭窄可能是由于多种血管病变和临床上多数病例可鉴别的动脉粥样硬化引起的。将sICAS确定为卒中的病因对优化二级预防策略很重要。急性血管事件后不久卒中复发处于高风险,快速评价对于预防卒中复发是合理的。


推荐1:临床医生应使用相关诊断方法诊断sICAS,并将其与其他有可能改变治疗或不同预后的颅内血管病变相鉴别(B级推荐)。


抗栓药物治疗


推荐2:临床医生应建议服用阿司匹林325mg/d,而非华法林,作为sICAS患者对卒中和死亡长期预防的药物(B级推荐)。


推荐3:临床医生应建议在阿司匹林基础上联合氯吡格雷75 mg/d,持续90天治疗,以进一步降低严重sICAS患者(狭窄程度70%–99%)的卒中复发风险,这些患者的缺血性卒中出血转化风险较低(B级推荐)。


推荐4:临床医生也可能建议在阿司匹林基础上增加西洛他唑200mg/d持续90天,作为有较低出血风险的sICAS患者氯吡格雷的替代方案或亚洲患者的治疗方案,以进一步降低卒中风险(C级推荐)。 


血脂管理


推荐5:临床医生应推荐高强度他汀类药物治疗,LDL-C目标值为<70mg/dL,以降低卒中复发和血管事件的风险(B级推荐)。


血压管理


推荐6:对于病情稳定的sICAS患者,临床医生应建议长期血压目标值<140/90mmHg,以降低卒中复发和血管事件的风险(B级推荐)。


体力活动


推荐7:在能安全锻炼的sICAS患者,临床医生应建议其进行适度的体力活动,以降低卒中复发和血管事件的风险(B级推荐)。


其他可干预的血管危险因素


推荐8:临床医生必须建议sICAS患者治疗其他可干预的血管危险因素,以降低卒中复发和血管事件的风险(A级推荐)。


上肢缺血预处理


推荐9:针对sICAS患者应用上肢缺血预处理(Bilateral Arm Ischemic Preconditioning)方面,专家们未能达成共识性建议。 


血管内治疗和外科手术治疗


推荐10:临床医生不应推荐PTAS(经皮腔内血管成形术和支架置入术)作为重度(狭窄70%~99%)sICAS患者预防卒中的初始治疗(图1和图2)(B级推荐)。


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推荐11:临床医生不应推荐PTAS用于中度(狭窄程度50%~69%)sICAS患者的卒中预防(B级推荐)。


推荐12:除临床试验外,临床医生不应常规推荐单独血管成形术用于sICAS患者的卒中预防(B级推荐)。


推荐13:临床医生应告知患者关于PTAS和替代治疗方案相关风险的建议,如果在尝试这些治疗方案时(B级推荐)。


推荐14:临床医生不应建议直接旁路手术用于sICAS患者的卒中预防(B级推荐)。


推荐15:除临床试验外,临床医生不得常规推荐间接外科血运重建术用于sICAS患者的卒中预防(A级推荐)。


来源:天坛会

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