从GINA报告的多个章节，整合并扩展了关于2型炎症的生物标志物[特别是血嗜酸性粒细胞（BEC）和呼出气一氧化氮分数（FeNO）]在哮喘诊断、评估和管理中的作用的信息，相关内容在报告末尾（表A1、2，附于本文文末）呈现。报告中还增加了关于影响BEC和FeNO变异性因素的信息，包括两者显著的昼夜（但相反）变异性。这些信息对于临床医生在临床实践中评估患者是否适合接受2型靶向生物疗法时可能非常重要；同时也表明，在临床实践中将患者的生物标志物结果与绝对阈值进行比较时需要谨慎。

GINA引入ORACLE2研究，该研究支持GINA的推荐，即在评估患者未来哮喘发作风险时应考虑多重因素，包括2型炎症生物标志物（高BEC和高FeNO）。该作者报告了一项基于数据的患者层面的荟萃分析，分析多个随机对照临床试验（RCT）中安慰剂组患者重度急性发作的风险因素，并纳入尽可能多的GINA风险因素列表中的因素。由于纳入分析的临床试验中记录短效β₂受体激动剂（SABA）的使用数据较少，因此ORACLE2研究未能分析过度使用SABA的风险。鉴于此情况以及RCT人群的高度选择性，需要在真实世界人群中进行类似ORACLE2的分析，并研究基于已识别的风险因素进行针对性降低风险策略的效果。

GINA还指出，在COVID-19管控期间和夏季奥运会期间空气质量改善，哮喘急性发作和住院率大幅下降，表明外部和环境因素也对哮喘发作风险有显著影响。

GINA新增了介绍气候变化和极端天气对哮喘患者影响的章节。包括对健康基础设施的影响，以及对哮喘的直接影响。极端高温和极端低温都与哮喘急性发作风险增加和需要紧急医疗护理相关。

GINA科学委员会的儿科成员对第10节进行了全面的审查和修订。最重要的更新是确认可以在该年龄段进行哮喘诊断，并提供了关于如何进行诊断的明确建议。本次更新提出了一种实用的诊断方法（Box 10-1；Box 10-2），包括三个临床标准。

① 急性喘息反复发作，可能伴或不伴间歇性哮喘样症状；

② 评估不太可能是其他诊断引起的症状或体征；

③ 对哮喘治疗有及时的反应，包括在医疗保健环境中或家中使用SABA后几分钟内症状改善，或在为期2~3个月的诊断试验期间[每日吸入性糖皮质激素（ICS）加按需使用SABA]症状改善。

Box 10-2. Diagnostic criteria for asthma in children aged 5 years or younger

注

ICS: Inhaled corticosteroid;OCS: Oral corticosteroid;pMDI: Pressurized metered-dose inhaler;SABA: Short-acting beta-agonist

Audible wheezing, heard without a stethoscope, means a high-pitched sound associated with turbulent expiratory airflow, including due to bronchoconstriction. However, parents/caregivers may use the word "wheeze" to describe any noisy or difficult breathing, including noises that may originate from the upper airway (e.g., congested nose, throat clearing, stridor) or lower airway (e.g., bronchial secretion) rather than from bronchoconstriction. The occurrence of expiratory wheezing consistent with asthma (compared with other conditions) should be confirmed by observation by a trained healthcare provider, or from a recording, or by asking the parent/caregiver to describe or imitate the child’s respiratory sounds.

治疗图表（Box 11-2）已根据疗效、有效性和安全性证据进行了更新。对于有哮喘症状≤2天/周，不伴有重度喘息发作史的哮喘儿童治疗选择有限。

目前有几项关于儿童（包括5岁及以下），使用低剂量ICS-福莫特罗抗炎缓解治疗的研究正在进行中。

GINA对5岁及以下儿童哮喘急性发作部分进行了修订，包括更新硫酸镁的使用（进一步的证据支持中或重度哮喘急性发作期可注射使用硫酸镁，但不再推荐雾化硫酸镁），以及急性治疗期间吸入药物剂量的更新（Box 12-1）。儿童的血氧饱和度目标已从94%~98%更改为≥94%，并提醒（也适用于其他年龄段）要考虑皮肤颜色以及海拔的影响。

成人和青少年哮喘的诊断流程图（Box 1-1）已更新，使其更加清晰易懂。症状和呼气流量的变异性是哮喘的两个显著特征，因此肺功能评估仍是确诊的首选方法。之前在脚注和文本中描述的生物标志物在哮喘诊断中的（有限）作用已被添加到诊断流程图中，以便更清晰地查看。关于生物标志物在哮喘诊断中作用的更多详细信息，请参考表A1、2（本文文末）。

既往诊断标准中使用的“可变呼气气流受限”一词引起了一些混淆，因此已将其替换为“可变呼气气流”。在未经治疗的哮喘患者中，肺功能具有特征性的可变性，因此部分情况下可能存在气流受限，而在其他情况不存在。GINA从未表明需要将存在气流受限作为诊断评估时的必要条件。2型炎症生物标志物在诊断中的作用，之前在脚注和正文中提及，现已被添加到Box 1-2和Box 1-4中，并增加了对呼气峰流量（PEF）变异性计算的参考内容。

Box 1-2. Criteria for initial diagnosis of asthma in adults (≥18 years) and children (6–17 years)

Box 1-4. Steps for confirming the diagnosis of asthma in a patient already taking ICS-containing treatment

注

BD: Bronchodilator;FeNO: Fractional exhaled nitric oxide;FEV₁: Forced expiratory volume in 1 second;ICS: Inhaled corticosteroidsLABA: Long-acting beta-agonist;PEF: Peak expiratory flow;SABA: Short-acting beta-agonist

Withholding period for long-acting bronchodilators:24 hours for formoterol, salmeterol;36 hours for indacaterol, vilanterol;36–48 hours for tiotropium, umeclidinium, aclidinium, glycopyrronium. *If spirometry is not possible, PEF may be used, but it is less reliable.Use the same PEF meter each time, as PEF may vary by up to 20% between different meters.For each PEF measurement, use the highest of 3 readings.

自2014年起，GINA个体化哮喘管理的建议中所展示的哮喘护理周期图表已经重新设计以突出重点（BOX3-4）。“考虑2型炎症生物标志物”已被添加到评估治疗反应的指导中，生物标志物被置于“回顾反应”部分。因为FeNO抑制试验表明，在许多患者中，FeNO升高是由于对含ICS治疗的依从性差所导致。因此，在添加ICS后，并解决基本的（且非常常见的）依从性和吸入装置使用问题后，再考虑这些生物标志物更为高效。

这一概念自2014年以来一直是GINA个性化哮喘管理建议的基础。群体层面的建议，如在指南和处方决策中，基于高质量群体水平证据。对于患者个体层面的决策，临床医生应考虑多个因素，包括患者的表型特征（包括生物标志物）、合并症、患者观点和实际问题。之前的表格已转换为图表（Box 3-4）以方便查看。

非诺特罗由于其具有较高的心血管不良事件风险和哮喘死亡风险，已将其加入不推荐使用的支气管扩张剂列表中。

“花朵”图表（Box 5-1）已更新，以明确在选择吸入装置时需要考虑的影响因素的顺序，以及医生和患者可能考虑不同吸入装置相对环境影响的阶段。

但选择最适合患者的治疗药物是第一步；只有当这种药物有多种吸入装置可供患者正确使用时，患者个体层面才需要考虑环境影响。

由于治疗路径的不同，行动计划方法存在显著差异，既往关于行动计划内治疗变化选项的表格已经根据治疗路径重新梳理（Box 9-2）。

对于使用SABA作为基础治疗（路径2）的患者，增加SABA剂量可以缓解症状，有限的证据表明加倍或四倍增加维持ICS剂量可降低哮喘急性发作的风险，减少口服糖皮质激素（OCS）使用。对于使用抗炎缓解方案ICS-福莫特罗（路径1）的患者，患者继续使用维持剂量，按需逐渐增加剂量以控制日益增加的炎症和支气管收缩；在此有强有力的证据证明改方案可显著降低需要OCS的重度急性发作风险，以及需要紧急医疗护理的风险。

GINA已明确初级医疗机构和急诊初始治疗使用SABA的剂量，以避免过度使用。并不再推荐使用硫酸镁雾化。

GINA审阅和更新了重度哮喘决策树部分的内容，包括调整和简化专科医生进行的检查。考虑到专科医生进行检查时可能发现，经初步评估后患者没有哮喘，或其症状及急性发作由合并症所致，重度哮喘移至第五级治疗后再进行确诊（Box 8-3）。重新审阅和阐明重度哮喘决策树中2型炎症生物标志物的部分，并提示如果临床情况发生变化，应对既往BEC和（或）FeNO（Box 8-3）水平较低的患者进行重新评估。

生物制剂治疗哮喘的长期疗效和安全性期限最长为5年。

更新后的决策树和第8节内容将再次作为独立简短指南发布。

表A1 High blood eosinophils and FeNO, and factors affecting their levels, in adults and adolescents

注：Implications for use of Type 2 biomarkers in clinical practice

Given the many sources of variation listed above, blood eosinophil counts and FeNO levels should be interpreted with caution in clinical practice, especially by comparison with specific threshold values. This is particularly important outside the context of clinical trials, in which study visits (and hence biomarker measurements) are often standardized with regard to time of day.

For patients with severe asthma who are being assessed for eligibility for Type 2-directed biologic therapy, if blood eosinophils and/or FeNO are not initially above the target threshold, they should be measured at least 3 times; additional details are on p.150 and p.152.

表A2 Clinical utility of Type 2 biomarkers

今日呼吸编译