200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
肝细胞癌（HCC）是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，早期肝癌可通过手术切除及射频消融等方式进行治疗，但由于该疾病早期时发展隐匿，无特异性表现，大多数患者确诊时已为中晚期，只能通过系统性治疗来延长生存。近年来，靶免联合方案已成为晚期肝癌一线治疗的重要模式之一，其中，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗(“双艾”组合）的相关研究及临床实践均取得了突破性进展，为晚期肝癌诊治迎来了新的春天。
借此，本期将为大家分享由秦皇岛市第一医院王真真医生带来的“双艾”组合作为晚期肝癌患者一线治疗方案的经典案例，并特邀秦皇岛市第一医院杨雁鸿教授围绕该病例及靶免联合治疗相关内容作精彩点评。
病例分享医生
秦皇岛市第一医院
王真真 医师
病例点评专家
秦皇岛市第一医院
杨雁鸿 教授
王真真 医师
秦皇岛市第一医院主治医师 硕士
河北省中西医药损专委会委员
秦皇岛市抗癌协会委员
秦皇岛市中西医结合学会委员
秦皇岛市抗癌协会肿瘤内科专委会委员
秦皇岛市中西医结合学会肿瘤内科专委会委员
2017年毕业于承德医学院肿瘤学专业
参与省市级科研立项3项，以第一作者发表学术论文3篇；
擅长肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等
常见恶性肿瘤的中西医结合诊疗及深静脉置管、胸腹腔穿刺等临床操作
协助科室组织开展国家级、省级继续教育项目数次并进行宣传报道
多次组织开展志愿者活动及患教活动
基本情况
病例资料
患者女性，66岁。
首次就诊时间：2020年10月27日。
主诉：上腹部不适2月余。
现病史：患者2020年8月初无明显诱因出现上腹部不适，伴恶心、呕吐，呕吐少量胃内容物，未见鲜血及血块，无明显腹痛，自行口服护胃药物，效果不佳。2020年10月中旬患者就诊于秦皇岛市第二医院，行胃镜检查，提示食管胃底静脉曲张、浅表性胃炎，腹部彩超提示肝实质弥漫性病变，肝右叶低回声可能，门静脉、脾门部脾静脉增宽，腹部增强CT提示肝脏占位性病变（5.4cm*5cm），考虑肝癌伴门静脉及肠系膜上静脉瘤栓形成，脾大，食管胃底静脉曲张，查甲胎蛋白（AFP）为723.6ng/ml。
既往史：一般健康状况可，既往“乙型病毒性肝炎”病史20余年，未规范诊治。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，无化学性、放射性、有毒物质接触史，否认外伤史、手术史、输血史，预防接种史不详。个人史、家族史无特殊。
查体：ECOG评分1分，生活可自理，能从事轻度体力活动，神清语利，胸部查体（-），腹部外形正常，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，肝区无触痛、叩击痛。
辅助检查
入院后辅助检查：乙型肝炎病毒表面抗原(+)46.51IU/mL，乙型肝炎病毒e抗体(+)0.01COI，乙肝炎病毒核心抗体(+)0.01COI，乙型肝炎DNA测定值<500IU/ml。白细胞计数3.09*10^9/L，红细胞计数3.62*10^12/L，血红蛋白计数105g/L，血小板计数72*10^9/L。
骨髓穿刺：骨髓象：检测部位增生活跃，粒系以近成熟阶段细胞为主，分叶＞杆状；骨髓活检：（右侧髂前上棘）骨小梁间大部分为脂肪组织，少量各系造血细胞灶状分布，请结合骨髓涂片。
血液科会诊：诊断结果为再生障碍性贫血。
2020-10-28 行经皮肝穿刺活检：（肝右叶）免疫组化结果支持肝细胞肝癌。Glypican-3（+），CK19（-），CD34（-），CD10（-），Ki-67（+，约40%）。
全身骨显像：右前第7肋、右侧髂骨、左侧骶髂关节、第12胸椎等多处骨放射性摄取增高影，不除外肿瘤骨转移存在可能；建议结合其他影像学继续定期（3-6个月）随诊。
肋骨CT平扫+三维重建及骶髂关节CT：右侧第7前肋改变，不除外病理性骨折，请结合临床及ECT检查。考虑骶髂关节退行性改变。
2020-10-28 腹部CT：
临床诊断
1. 肝细胞癌（CNLC分期：Ⅲb期；Child-Pugh A级；PS 1分）, 门静脉及肠系膜上静脉癌栓，肋骨转移
2. 再生障碍性贫血
3. 慢性乙型病毒性肝炎
4. 食管胃底静脉曲张
诊疗决策
MDT讨论
普外科：患者老年女性，肝癌分期晚合并再生障碍性贫血，无手术切除指征。
介入科：建议患者肝动脉栓塞化疗（TACE）或肝动脉灌注化疗（HAIC）联合全身治疗。
消化科：患者目前肝功能正常，乙肝表面抗原阳性，建议抗肿瘤治疗同时予以抗病毒治疗，监测肝功能。
血液科：患者肝癌合并再生障碍性贫血，现无明显乏力、出血倾向等，建议积极治疗肝癌，再障以对症治疗为主，监测血常规、骨髓象变化。
肿瘤科：建议靶免联合局部介入治疗，同时完善基因检测。
综合MDT讨论意见，结合《 2020年CSCO原发性肝癌诊疗指南》推荐，建议患者靶免（“双艾”组合）联合介入（TACE/HAIC）的诊治方案并完善基因检测。患者及家属商议后，拒绝介入治疗及基因检测，同意予以靶免（“双艾”组合）抗肿瘤方案。
诊疗方案
2020-10-29起予以靶免联合方案治疗，具体为：阿帕替尼250mg po qd联合卡瑞利珠单抗200mg ivgtt q21d。同时予以抑制骨破坏及抗病毒治疗（再障病情未予用药，定期监测血分析）。
疗效评价1
2021-5-7 第10周期全身治疗后复查腹部CT，疗效评估PR :肝内低密度灶(约2.5cm*2.0cm)，门静脉高压较前稍减轻；门静脉密度欠均匀，瘤栓不除外。CT提示目标病灶较上次直径总和缩小≥30%。AFP 2.92ng/ml。
2021-10-1 第18周期全身治疗后复查腹部CT，疗效评估SD :肝内低密度灶(约2.5cm*2.0cm)，门静脉高压、门静脉密度欠均匀，瘤栓不除外，范围大致同前。CT提示目标病灶较上次直径总和缩小未达到PR。AFP 2.0ng/ml。
疗效评价2
维持治疗后患者于当地医院定期复查，经评估病情稳定，监测AFP均在正常范围，乙肝表面抗原转阴。定期监测血常规：白细胞计数波动在2.9-3.2*10^9/L, 血红蛋白测定波动在90-105g/L,血小板计数波动在72-110*10^9/L。肝肾功能未见明显异常。全身骨显像较前无著变。
2022-9-25 全身治疗23个月后复查腹部CT，疗效评估SD:肝内低密度灶(约2.4cm*2.0cm)，门静脉高压、门静脉密度欠均匀，瘤栓不除外。CT提示目标病灶较上次直径总和缩小未达到PR。AFP 2.71ng/ml。
2023-6-10 全身治疗30个月后复查腹部CT，疗效评估SD :肝内低密度灶(约2.2cm*2.0cm)，门静脉高压、门静脉密度欠均匀，瘤栓不除外。CT提示目标病灶较上次直径总和缩小未达到PR。AFP 2.21ng/ml。
甲胎蛋白（AFP）治疗至今变化图：
诊疗历程
病例小结
完善相关检查，本例患者被确诊为肝细胞癌，门静脉及肠系膜上静脉瘤栓，肋骨转移。结合患者自身情况综合评估后，予以阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（“双艾”组合）的靶免治疗方案，同时予以抑制骨破坏及抗病毒治疗。治疗约半年后，AFP由723.6ng/ml逐渐恢复正常，影像学未见疾病进展，疗效评价为PR。后继续予以“双艾”方案维持治疗，患者在当地医院定期复查，结果显示患者病情稳定，治疗期间AFP均在正常范围，乙肝表面抗原转阴，肝肾功能未见明显异常，全身骨显像较前无著变，疗效评价为SD。
专家点评
杨雁鸿 教授
秦皇岛市第一医院肿瘤二科主任
中国老年学会老年肿瘤专委会委员
中华中医药学会肿瘤创新联盟理事
河北省抗癌协会传统专委会副主任委员
河北省肿瘤防治联合会中西医结合专委会副主任委员
河北省预防医学会消化疾病防控专委会常委
河北省女医师协会消化专委会常委
协同增效 全面抗癌
靶免联合治疗晚期肝癌已成大势所趋
近年来，肝癌诊疗领域相关临床研究实现了质的跨越，新技术、新药物及新理念层出叠见，但晚期肝癌患者的诊治形势依旧十分严峻，临床上仅有少部分肝癌患者有机会接受根治性治疗，且术后复发率、转移率持续高居不下，亟需新的有效的系统性疗法来改善这一现状。
肝癌的系统性治疗可以从肿瘤发生的角度进行分析。肿瘤发生过程中，肿瘤微环境持续经历着肿瘤抗原刺激和免疫激活反应的过程，这使微环境中相关效应细胞遭到破坏，无法发挥正常功能，甚至会促进肿瘤的发生发展。在这种情况下，靶向药物可促使免疫抑制微环境转化为免疫支持微环境，进而提升抗肿瘤效果。因此，靶向免疫联合可协同增效，全方位抗击肿瘤，治疗手段有据可依，临床效果也更佳。随着相关研究的开展及大量高级别循证依据的诞生，靶免联合治疗已为肝癌晚期一线治疗的首选方案，也逐渐成为晚期肝癌治疗的大势所趋，为广大临床医生所青睐，也为中国晚期肝癌患者增添了一线治疗选择，带来了新的曙光。
见效迅速 持续维稳
“双艾”方案一线治疗显著改善患者预后
靶免联合治疗晚期不可切除肝癌的相关研究及临床实践取得了令人鼓舞的结果，其中，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（“双艾”组合）已获得重大突破，并被《CSCO原发性肝癌诊疗指南（2023）》推荐为晚期肝癌一线疗法，推荐等级为：I级推荐1A类证据。据了解，部分晚期肝癌患者使用“双艾”方案治疗后得到了完全或者部分病理缓解，转化切除病例报告也不断出现，同时，CARES-310研究等相关研究数据也获得了国际认可，以上均为“双艾”组合的应用推广和深入研究打下了坚实基础。
“双艾”组合是截至目前中国首个获批的用于治疗晚期肝细胞癌的PD-1抑制剂与小分子TKI组合，其临床疗效依赖于阿帕替尼和卡瑞利珠单抗的药物特性，可显著延长晚期肝癌患者的生存期，改善患者的预后。南京中医药大学秦叔逵教授牵头的CARES-310研究验证了“双艾”组合一线治疗晚期肝癌的有效性和安全性，其结果表明，与单药索拉非尼组相比，“双艾”组患者的中位总生存期（OS）明显延长，分别为22.1个月 vs. 15.2个月，折桂肝癌一线治疗最长OS获益，极具里程碑意义。
因此，结合本病例自身疾病进展状况、上述研究成果及相关指南推荐，临床医生最终选择“双艾”组合作为该患者的一线疗法，患者用药约半年后AFP恢复正常，影像学检查未见疾病进展，疗效评估为PR，后维持“双艾”方案至今。
随着医学技术的进步，基于国产原研药物的肝癌系统性治疗取得了斐然成绩，以“双艾”方案为基础的更深入的相关研究也多次在国际舞台上绽放光辉，为全球晚期肝癌治疗提供了中国方案，也使我国的肝癌诊治水平从跟跑走向了领跑地位。当然，欢欣之余仍有许多问题亟待解决，比如还缺乏对靶免联合方案可能有效患者的精准筛查手段、耐药患者的处理方式及肝功能过度损伤或出血的患者如何用药等，未来还需大量临床及基础研究来解决这些问题。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017