作者：宋儒亮 官健  李立  李建林  罗斌  宋立志  甘翌晓 

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李建林 中山大学附属第八医院（深圳福田） 副院长

此案例甲医院应吸取的经验与教训：

一、患者因头痛二次就诊，2016年2月9日在甲医院门诊就诊，医师开具氟桂利嗪，其常见的不良反应是瞌睡和疲惫。对患者头痛原因未作出明确诊断，没有将病人留观做进一步检查、观察，导致患者在服用氟桂利嗪后，出现“嗜睡”，掩盖了颅内出血的真实表现，延误了就医治疗。

二、患者入院时病情危重，颅脑CT检查提示：“左侧颞叶、额叶脑出血，血肿形成，并少许硬膜大出血，脑肿胀，蛛网膜下腔出血，大脑镰下疝”。颅内情况已经明确，应紧急行开颅清除血肿+去骨瓣减压术，而不应行脑血管造影。

三、患者处于颅内出血、脑疝急危状态，是脑血管造影禁忌证，违反诊疗规范。

四、介入室没有安排急诊值班人员，紧急情况下医务人员从家里赶到医院，耽误宝贵的抢救时间。

五、医院要加强医务人员专业学习，加强急危重症的绿色通道建设，特别是脑卒中、胸痛中心建设，影像科要提供24小时服务，医务人员在医院值班值守。

罗斌  中山大学司法鉴定中心  主任法医师

是否应采纳甲法医司法鉴定所的鉴定意见，是本案关键之一。甲司法鉴定中心系当事方在人民法院组织下共同选择，具备合法的鉴定资质，鉴定程序合法；且在二审过程中，鉴定人出庭接受了质询，认同该鉴定意见是合适的。

该案也清晰告知大家：鉴定人出庭作证非常重要，越辩越明。在程序合法的情况下，鉴定人随时应做好出庭作证的准备，不卑不亢，有条有理沉着应对委托方和当事方的质询，从而提高鉴定及庭审质量，易于被法院采信。

李立 广东广信君达律师事务所 高级合伙人 律师

脑血管造影是否合适，这在鉴定人与临床专家之间形成了不同意见，类似这样的争论，在医疗损害赔偿诉讼实务中常常面临，乃难题之一。

不可否认，争议双方都是专业人士，彼此之间，关系密切，比如，从人才培养角度，鉴定人、临床医师也都是从医学院校培养出来的，可能同出一门，是校友或者师兄弟姐妹；从专业技能上，他们都是业内专家，或者直接从事，或者与临床实务活动，密切相关；从证据角度，鉴定人出具的鉴定意见，是一种证据；临床医师对案情表达，作为当事人陈述，也是一种证据，彼此在证据效力上，并不必然存在孰高孰低的问题。结合本案，这是一个没有尸检、没有死亡鉴定意见支持的死亡纠纷案，因此，当面对鉴定专家与临床专家有不同意见、建议时；面对教科书相关内容观点与临床实践相关结果观点不同时，又该选择、采纳谁的意见建议，谁的意见在医学专业上又更有证明力？

这些深层次争议，在医疗损害赔偿实务中一直存在着，不仅法院法官很为难，各方都为难。怎么办？以质证过的鉴定意见为准，不考虑或者少顾及临床专家的临床结论，即便有考虑，裁判文书在释明也多语焉不详。这样的状态，让医疗损害赔偿案结果存在不确定性，让从事医事纠纷的律师们，倍感苦恼。

甘翌晓 广州金鹏律师事务所 律师

在医疗纠纷赔偿中，其中一项是被扶养人生活费，在什么情况下可以获得被抚养人生活费的赔偿呢？

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。也就是说，要获得被扶养人生活费，被扶养人必须是其成年或未成年的近亲属，1、未成年人。由于未成年人不具有劳动能力，是必须的被扶养人。根据我国民法规定，满18岁后为完全行为能力人，即成年人，所以，司法实践中，未成年人的抚养费支付至18岁止。2、成年人。必须同时满足以下两个条件：(1)丧失劳动能力。实际中通常有两种情况，一是因身体伤残而失去社会劳动能力，没有劳动能力就无法获取劳动报酬。二是因年老失去劳动能力，如退休。（2）无其他生活来源。假如该成年人丧失劳动能力，但有其他生活来源足够日常生活的，比如退休职工，虽然没有劳动能力了，但其有稳定的退休金收入，就不构成“无其他生活来源”这一要件了。

回顾本案。王甲虽达法定退休年龄，但不必然丧失劳动能力，且其每月尚有社保收入，不符合被扶养人条件。因此，法院的不支持被抚养人的生活费的判决是符合法律规定的。

官健 医学博士 广州知识产权法院 法官

本案医疗损害鉴定意见，指出甲医院主要存在两点过错：一是门诊处理；二是术前造影。

关于第一点，鉴定意见认为患者头痛原因不明，医方应予留观，但并未给出留观的客观标准，主观性太强。二审法院其实并未采纳该留观的意见，但认为医方对于使用西氟桂利嗪的注意事项没有告知患方，而采信了鉴定意见中的服用氟桂利嗪掩盖症状的说法。其实该观点亦比较牵强，就患者当时门诊的病情而言，医方开具氟桂利嗪对症处理并无不当。西氟桂利嗪确有引起嗜睡的不良反应，在客观上有掩盖患者病情发展的可能性，但不能事后评价，以此作为医方的过错。至于告知义务，本案病情变化很难预见，要求医方将一般的口服药物不良反应均向患方告知说明，不符合实际情况，更不能要求医方对已尽说明告知义务负举证责任。

关于第二点，以患者当时的情况，是立即开颅减压，还是先行脑血管造影，也是仁者见仁。毕竟以患者的病情，动脉瘤或血管畸形的可能性很大，在未排除该病因的情况下直接开颅手术也存在相应的风险。若在学术观点上存在分歧的情况下，仅以一家之言就认定医方过错，并不严谨。从长远看，也不利于医学的发展和人类的健康。需要指出，即便医方存在上述过错，在确定责任比例时亦应充分考虑患者脑血管意外的突发和凶险程度，医方是否需要承担70％的主要责任也是值得商榷的。