Iain 教授为与会者梳理了肾性贫血治疗既往临床研究并展望未来发展方向。

关注肾性贫血，为肾病益 患者带来生存获益 慢性肾脏病（ CKD ）患者及接受血液透析治疗的患者几乎都存在贫血的问题，严重影响患者的生存及生活质量。通过近三十年的探索，从给予输血治疗到促红细胞生成素（ ESA ）主要药物 EPO的逐步应用，使得患者情况有了一定改善。

回顾 ESA 治疗发展 ，示 详述收获与启示 最早一项加拿大促红细胞生成素（ EPO ）研究显示，低血红蛋白（ Hb ）患者经过 EPO 治疗纠正 Hb 水平，可减少输血、改善生活质量、对心脏具有正向影响。同时，观察性研究显示 Hb 可预测生存率。为此，研究者开展了相关的随机临床试验，以探究使用现有的 ESA 药物 EPO 来纠正贫血为患者带来的利弊。

为进一步确定贫血患者治疗标准，全球专家开展了多项重要的大型随机对照研究，包括美国正常HCT 试验， 2006 年公布的CREATE 研究、 CHOIR 研究 以 及 2009 年发表的TREAT 研究。通过以上研究结果看出，使用 EPO纠正 Hb 水平达到较高水平可显著减少输血、改善生活质量，但也发现患者心血管（ CVS ）事件、卒中、静脉血栓栓塞事件增多。同时高 EPO 水平和一些临床事件相关，如血管通路狭窄、高血压、血栓形成并对血管重塑产生影响等。为此使用现有的ESA 纠正 CKD 贫血的目标不宜过高，推荐水平维持在 10~12 g/dL 。铁补充剂相关研究回弊 答临床实践中的利弊 当前纠正铁缺乏的治疗选择包括口服补铁和静脉补铁。口服补铁具有应用广泛、用药方便、价格低廉且无需到医院就诊等优点，但同时存在频发消化道不良事件、患者依从性较差、炎症引起铁调素水平升高不利于吸收、摄入食物药物减少口服补铁的吸收。静脉补铁具备增强红细胞生成作用、减少对 EPO 剂量的需求、副作用较少优势，但同时其安全性存在一定的隐患。 2014 年召 开 的 CKD 铁 剂 管 理KDIGO 会议系统探讨了铁超负荷、炎症与氧化应激、铁及感染、静脉补铁超敏反应多方面静脉补铁中面临的问题和解决方案。展望治疗贫血未来，药物带来新希望 针对疾病机制，目前需要明确的是，慢性肾性贫血并非仅为EPO 缺乏导致，而是由铁缺乏、红细胞生成受抑制及炎症等多个因素共同参与。目前除了临床当中的重组人 促红细胞生成素（ rhEPO ）及铁剂治疗等手段，已合成口服的低氧诱导因子 - 脯氨酰羟化酶抑制剂（ HIF-PHI ），稳定体内 HIF水平，从而促进生理浓度范围内的 EPO 生成及受体表达，降低铁调素水平，促进铁的吸收和利用，综合调控机体促进红细胞的生成。口服用药提高使用方便性和患者顺应性。

当前，多项 HIF-PHI药物处于研发当中，具有代表 性 的 是 FG-4592（ Roxadustat ），已在中国开展了 Ⅲ 期临床研究，这类药物可为肾性贫血患者提供一种新的治疗选择。

分析海拔对透析患者预后的影响，为肾性贫血治疗提供新的启示与思路

Wolfgang 教授在报告中阐述了海拔对肾脏病患者发病率和死亡率的影响。既往对 ESA 治疗相关研究包括 CHOIR 、 TREAT研究等的安全性进行观察后可以看出，需要更大剂量ESA 治疗的患者往往发生

更多并发症和炎症反应，多变量校正会弱化但不会消除较大 ESA 剂量与患者不良转归的相关性。因此，亟需探索解决这一问题的更优方法。由此，找到一个工具模型，利用“海拔”这一因素，探索在 HIF 介导的通路中， EPO 暴露剂量与患者不良预后的相关性（图）。在模型中得到一定启示，在海拔较高时，可能会刺激体内内源性 EPO 产生，但终末期肾病（ ESRD ）患者“效应物（ effector ）”会被部分阻断，从而激活 HIF 系统，产生 Hb 的能力增加，对外源性 ESA 和内源性 EPO的反应增强。由此， ESRD患者所处的海拔可能会减少达到理想血细胞比容水平所需的 EPO 剂量。后续研究者利用美国肾病透析患者数据库、医疗保险系统等，在真实世界对研究假说进行验证。总的来讲， ESRD 的患者在较高海拔地区居住可使用更低的 EPO 剂量达到更高的血细胞比容。同时死亡率、 CVS 事件发生率以及癌症发病风险均更低。研究结果证实，海拔地区对ESRD 患者产生的影响可以用体内持续的 HIF 作用加以解释。此外，其他相关因素仍须进一步研究探索。

图 HIF 介导通路中红细胞生成相关因素的相互作用