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引言
2023年8月18日是第6个“中国贫血日”。为了改善中国贫血管理现状、助力“健康中国”建设，2018年，国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）倡导设立了这一标志性的时间刻度。肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）最常见的并发症之一，严重影响患者生活质量和生存。同时，随着糖尿病患病率的升高，其常见并发症糖尿病肾病（DKD）及DKD贫血疾病负担也日益沉重。早诊早治、优化治疗手段是提升肾性贫血治疗达标率、改善预后的关键。
值此重要的时间节点，本文特此综述CKD贫血诊治现状，结合相关循证，探讨高质量全程管理策略，旨在为临床提供参考，期望使更多患者受益。
“抓时机”
深刻认识危害，重视早诊早治
DKD在糖尿病中的发病率高达30%~40%[1]，患者基数庞大。中国研究数据服务平台（CNRDS）最新数据（截至2022年12月底）显示，DKD已成为新增血液透析患者的第一大病因、占比达29.9%（图1），首次超过了原发性肾小球疾病，流行病学趋势不容乐观。贫血是DKD的一种重要并发症，不仅患病率高（平均可达68%），且发生时间早，CKD 2期即达到51.2% [2]。
图1：中国研究数据服务平台（CNRDS）最新数据（截至2022年12月底）显示，DKD已成为新增血液透析患者的第一大病因。
值得强调的是，尽管DKD贫血属于CKD贫血的范畴，但易被忽视。合并贫血会给DKD患者带来一系列不利影响，显著增加死亡[3]、终末期肾病（ESRD）[4]、心脑血管事件[5]、糖尿病视网膜病变（DR）[6]、糖尿病周围神经病变[7]等风险，并严重降低生活质量[8]。
因此，早期发现、及时治疗贫血对于改善DKD患者预后至关重要。《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[9]强调，应对所有2型糖尿病患者进行贫血的常规筛查。今年发表的《糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023年版）》[10]推荐，所有DKD患者初次就诊时，建议进行贫血筛查，G1、G2期患者存在贫血症状时应行贫血评估，G3a、G3b期每2～3个月至少评估1次，G4、G5期每1～2个月至少评估1次。
多项研究证实，DKD贫血的改善可为患者带来综合获益，包括降低DR、蛋白尿发生风险等[11-12]。糖尿病患者如能早期完全纠正贫血，还可显著改善生活质量[13]。然而，尽管我国DKD贫血患病率已然很高，但治疗率仍很低[4]（图2），现状堪忧，亟待重视和改善。
图2：一项从中国纳入441名经活检证实的DKD患者回顾性研究显示，我国DKD患者贫血患病率高，但治疗率低
“重质量”
践行质控要求，提升Hb达标率
优化CKD贫血的管理，不仅要前移诊治关口，同时也要提升治疗达标率。国家政策层面，2020年，国家卫健委发布了《肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）》[14]，将透析患者肾性贫血控制率纳入了质控指标，要求血红蛋白（Hb）≥110 g/L。随后，2021-2023年，国家卫健委连续3年提出肾性贫血质控改进要求[15-17]，强调提升肾性贫血控制率。
临床规范层面，近年发布的一系列行业指南/共识/规程一致明确指出肾性贫血治疗靶目标为Hb≥110 g/L但不超过130 g/L[9-10，18-19]。值得一提的是，我国首部专门面向基层的肾性贫血诊疗工具书——《中国肾性贫血诊断与治疗基层医生培训手册》已于今年6月正式出版，为基层医生提供了极具实操性的“SOP”（标准操作流程）。
Hb达标带来的获益是多维度的，不仅有利于非透析CKD患者更好地保存肾功能[20]、减少心血管事件[21]、改善预后[22]，还可显著改善疲劳[23]、提高生活质量[24]。对于肾性贫血透析患者，如果Hb不达标，严重影响预后，显著增加住院、心血管事件和死亡风险[25-28]。尽管近年来我国肾性贫血控制率持续增加，2022年数据显示Hb达标率约为46.0%[29-31]，但仍有很大的提升空间（图3）。
图3：我国肾性贫血控制率持续增加，但仍有增长空间
“提效率”
创新突破困局，赋能高质量达标
“知易行难”，CKD贫血达标仍面临诸多难题，而DKD贫血的Hb达标更具挑战性。CKD贫血程度重[32]，治疗难度大[33]，且常伴功能性铁缺乏，随着贫血程度的加重，铁代谢障碍亦随之加剧[4]。而对于DKD患者，糖尿病一方面会增加功能性铁缺乏发生风险[34-35]，另一方面多合并微炎症，加重铁缺乏[36-37]。此外，从治疗依从性的角度而言，更多患者倾向于选择口服药物治疗[38-40]。因此，从疗效、耐受性还是便利性等多个角度来看，CKD贫血复杂的治疗需求都亟待满足。
创新是医学发展的第一动力。随着基于诺奖机制的低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF‐PHI）的问世，肾性贫血治疗由此迎来了划时代的进步。HIF‐PHI可促进内源性EPO生成，改善机体的铁吸收与利用[41]，且口服给药便利，为肾性贫血患者带来了新的治疗策略的同时，其临床疗效与安全性亦已具有充分的循证证据。
研究证实，HIF‐PHI可有效纠正非透析CKD贫血，Hb达标率高达84%（Hb≥110 g/L但不超过130 g/L）[42]，且疗效更少受微炎症状态影响[43-44]，提示其可更好地克服CKD贫血患者的微炎症病理特征。对于合并糖尿病的非透析CKD贫血患者，该类药物也可显著提高Hb水平[44-45]。安全性方面，从已有的临床研究数据来看，在心血管安全性方面，HIF‐PHI类药物MACE风险非劣于对照组[46-48]。鉴于其临床优势，诸多行业指南/共识推荐HIF‐PHI类药物用于肾性贫血治疗[9-10,18-19,49]，以更好地满足迫切的临床需求，助力提升高质量达标率。
CKD贫血具有患病率高、发生早、程度重、治疗难等诸多不利的临床特点，其中DKD高发使得肾性贫血管理关口进一步前移，增加了疾病管理难度。一方面需要重视早诊早治，及早遏制病程进展和机体损害，同时需要优化治疗手段、提升Hb达标（110~130 g/L）率。此类肾性贫血复杂的治疗需求亟待满足，HIF‐PHI的问世革新了肾性贫血治疗时代。
审批编号:CN-120563
有效期至:2024-8-17
本材料由阿斯利康(中国) 提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的.
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