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糖尿病周围神经病变（DPN）危害巨大，早期的临床表现常较隐匿、易被忽略，待临床做出诊断时，其往往已处于不可逆阶段，但目前全国对DPN及时筛查率还比较低。
今日话题将聚焦DPN的流行病学、筛查方法、诊断标准和诊断分层，以飨读者。
本期作者
中山大学附属第七医院内分泌科
胡丹 林夏鸿
糖尿病周围神经病变（DPN）又称远端对称性多发性神经病变（DSPN），包括小纤维、大纤维和混合纤维神经病变，后者最常见。
DPN是一种弥漫性神经病变，一般小纤维神经病变先于大纤维神经病变，孤立的小纤维和大纤维神经病变也可发生。DPN是糖尿病神经病变中最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%。
DPN临床上表现为周围神经功能障碍相关的症状和/或体征，临床阳性症状主要包括刺痛、灼热感和麻木感，通常双侧对称性发生，从远端到近端发展，一般从脚到小腿，然后发展到上肢。体征包括多种模式的感觉下降，包括腱反射、振动觉、压力觉、痛觉、温度觉异常。
多达50%的DPN无典型症状，详细询问病史及体格检查对于诊断DPN至关重要，症状不明显或无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。
DPN的筛查评估包括详细的病史采集及5项神经体征检查。
2型糖尿病（T2DM）患者在确诊时、1型糖尿病（T1DM）患者在确诊后5年均应接受DPN筛查，此后至少每年接受1次筛查。除此之外，还应将有周围神经病变症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围。
针刺觉和温度觉可用于评估小纤维功能；踝反射、128 Hz音叉试验、本体感觉、压力觉（10 g尼龙丝试验）可用于评估大纤维功能。
在临床工作中联合应用踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉5项检查，可提高检测DPN的敏感性和特异性。
患者仰卧位或俯卧位，屈膝90°或跪于椅面上。检查者左手使其足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱，足不能跖屈者为踝反射消失；跖屈不明显为减弱；轻触碰即有跖屈则为亢进。当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为阴性。
将振动的128 Hz音叉柄置于双足拇趾近节趾骨背面的骨隆突处1～2 s，在患者闭眼情况下询问能否感觉到音叉的振动，每个部位重复2次，该过程共进行3次，检查时需要与正常处对比。在每侧3次询问中，患者回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在。任意一侧振动觉消失，即判断为阳性。
2021年美国糖尿病学会（ADA）指南推荐，所有患者均应每年进行10 g尼龙丝试验检查，以确定有无足部溃疡或截肢风险。
用于DPN筛查：将10 g尼龙单丝置于双足拇趾背侧，加力使其弯曲，保持1～2 s，每侧重复4次，记录未感知到压力的总次数以评分，每次1分，若≥5分，认为异常。
用于“高危足”的评估：将10 g尼龙单丝置于被检查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨头），加力使其弯曲，保持1～2 s，若有任一位置感知不到压力，即为“高危足”。
使用40 g大头针尖端轻刺患者手臂部皮肤，使患者体验正常感觉（不作为体征判断的依据），在患者闭眼的状态下，用大头针尖在双侧足部皮肤上各任选1个部位，轻轻刺碰，左右侧共2个部位，询问患者是否感觉疼痛。疼痛为针刺痛觉存在，不疼痛则为针刺痛觉缺失。如患者感觉不到疼痛（痛觉消失）或感觉异常疼痛（痛觉过敏）考虑为痛觉异常。任意一侧刺痛觉异常，即判断为阳性。
在患者闭眼情况下，分别将检查仪两端（温度感觉为凉的金属端及温度感觉为热的聚酯端）置于足背部皮肤任意一点（避开胼胝、溃疡、瘢痕和坏死组织等部位）1～2 s进行检测，患者无法辨别两端温度差异则为异常，任意一侧温度感觉异常，则判断为阳性。
DPN是一种排除性诊断，其诊断标准为：
（1）具有明确的糖尿病病史。
（2）在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变。
（3）出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5项检查（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）任意1项异常可诊断；若无临床症状，则5项检查任意2项异常也可诊断。
（4）除外其他原因所致的神经病变，包括具有神经毒性的药物（如化疗药物）、维生素B12 缺乏、颈腰椎疾病（压迫、狭窄、退行性变）、脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变、遗传性神经病变和血管炎、感染（如获得性免疫缺陷综合征）及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
（5）确诊需要进行神经电生理检查。
确诊：有DPN的症状或体征，同时神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。
临床诊断：有DPN的症状和1项以上阳性体征，或无症状但有2项以上阳性体征。
疑似：有DPN的症状或体征（任意1项）。
亚临床：无DPN的症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。
DPN的危害巨大，早期的临床表现常较隐匿、易被忽略，待临床做出诊断时，其往往已处于不可逆阶段，但目前全国对DPN及时筛查率还比较低。糖尿病患者良好的血糖控制有益于DPN缓解，因针对DPN病因治疗手段有限，积极预防、早期诊断和干预糖尿病神经病变尤为重要。
1. DPN的筛查方法包括（）
A 踝反射
B 128 Hz音叉试验
C 10 g尼龙丝试验
D 针刺痛觉
E 温度觉
2. DPN的临床诊断包括（）
A 有DPN的症状和1项以上阳性体征
B 有DPN的症状或体征（任意1项）
C 无症状但有2项以上阳性体征
D 无DPN的症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常
1. 糖尿病肾病筛查中，优先推荐的尿白蛋白评估方法是（ D ）
A 随机尿白蛋白
B 24 h尿白蛋白定量
C 晨尿白蛋白
D 随机尿白蛋白/肌酐比值
2. 糖尿病肾病筛查中，推荐用于肾功能评估的指标是（ C ）
A 尿素氮
B 尿酸
C 血肌酐（计算eGFR）
D 胱抑素C
3. 一位糖尿病患者eGFR为55 ml/（min·1.73 m2）、UACR为100 mg/g，其糖尿病肾病分期及CKD进展风险是（ B ）
A G3aA2、中风险
B G3aA2、高风险
C G3bA2、中风险
D G3bA2、高风险
林夏鸿 教授
中山大学附属第七医院（深圳）
内分泌科副主任 老年医学科主任
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会常委
中华医学会糖尿病学分会神经病变学组委员、微血管并发症学组委员
中国神经科学学会神经内稳态与内分泌分会常委
中国医促会老年健康医学分会内分泌学部委员
中国医师协会整合医学分会内分泌与糖尿病专委会委员
广东省医学教育协会糖尿病专委会常委
广东省医药质量管理协会糖尿病与内分泌专委会常委
深圳市医师协会内科学分会秘书长
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