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药学笔记 | 带状疱疹疼痛治疗各期各不同

2023-10-19作者：论坛报小璐资讯

非原创

一、什么是带状疱疹及相关疼痛

带状疱疹（herpes zoster）是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）经再激活引起的感染性皮肤病。据报道，全球普通人群带状疱疹的发病率为（3 - 5）/1000人年，亚太地区为（3 - 10）/1000人年，并逐年递增2.5% - 5.0%。

带状疱疹相关性疼痛（zoster associated pain，ZAP）包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），通常将皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛称为PHN。

二、带状疱疹疼痛的危害

虽然并非所有的带状疱疹患者都会出现 ZAP 或者 PHN，但一旦出现PHN，其病程可持续数月至终生，常伴焦虑、抑郁、中重度睡眠障碍、血压升高和体重下降等，严重影响患者身心健康和生活质量，甚至可致自杀倾向。因此对于带状疱疹的早期规范用药和长期治疗并减少PHN的发生非常重要。

三、带状疱疹疼痛的治疗

及时进行针对性抗病毒治疗有助于皮损及时愈合，且可能缩短ZAP持续时间。而疼痛药物的选择应该基于不同时期的疼痛性质：急性期疼痛属于伤害感受性疼痛，部分伴有神经病理性疼痛，PHN 属于典型的神经病理性疼痛，各期选药有不同。对于严重疼痛以及药物治疗无效的患者，可尝试神经阻滞、脉冲射频治疗、神经电刺激等微创介入治疗。

不同时期的药物治疗方案如下：

发病时间不足一个月

1.抗病毒治疗

阿昔洛韦：口服：800 mg/次，每日5次；静脉滴注：5-10 mg/kg每8小时1次。伐昔洛韦：口服：1000mg/次，每日3次。泛昔洛韦：口服：250-500 mg/次，每日3次。

溴呋定口服：125 mg/d每日1次。

（以上疗程均为7-10 d）

膦甲酸钠：静脉滴注：每次40 mg/kg每8 h 1次（仅被推荐用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害患者）。

2.镇痛药物

（1）对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药

如：对乙酰氨基酚：0.5g/次，4-6小时可重复一次，最大剂量为2g/日。

布洛芬：400-600 mg/次，每日2-3次；

塞来昔布：100-200 mg/次，每日1-2次。

（2）离子通道阻滞剂（PHN的主要治疗药物）

钙离子通道调节剂：

加巴喷丁：起始剂量300 mg/d，逐渐增加至最适剂量，常用有效剂量为900-1800 mg/d；

普瑞巴林：起始剂量为150 mg/d，可在1周内增加至300 mg/d，最大剂量600 mg/d；

钠离子通道阻滞剂：5%利多卡因贴剂。

（3）三环类抗抑郁药（一线药物）

如阿米替林：起始剂量为12.5-25mg/次，首剂睡前服，可逐增剂量，最大剂量为150mg/d。

（4）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂

如文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型随机对照研究证据。文拉法辛口服150 - 225 mg Qd；度洛西汀30-60mg/次，每日1次或2次。

（5）阿片类药物（二线治疗药物）

如吗啡、羟考酮；

曲马多：每次 25-50 mg、每日1-2 次，每日最大量400mg。

3. 神经营养药物

维生素B族（如维生素B1、维生素B12）、甲钴胺、维生素C、谷维素、辅酶A等。

4.糖皮质激素

泼尼松初始量30-40mg/d 口服，逐渐减量，疗程1-2周。

发病时间超过一个月

1.镇痛药物

（1）离子通道阻滞剂

（2）三环类抗抑郁药

（3）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂

（4）阿片类药物

2.神经营养药物

（相关药物及用法同上）

注意事项：

1.抗病毒治疗时机：

建议无禁忌证的患者应尽早（出现疱疹48-72 h之内）接受足疗程抗病毒治疗。对于伴中重度疼痛或严重皮疹、有新水疱出现、泛发性皮疹及合并带状疱疹眼炎、耳炎等特殊类型带状疱疹患者以及免疫功能不全的患者，即使皮疹出现已超过72 h，仍应进行系统抗病毒治疗。

2.疼痛药物的选择：

（1）轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林，阿片类药物，如吗啡或羟考酮等；

（2）非甾体类消炎药包括布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸、依托考昔等，可以有效地控制疱疹引起皮肤剧烈的炎性反应所导致的感受性疼痛，但需要注意用药的病程，在皮肤疱疹消退之后就需要调整非甾体类消炎药的使用方案，PHN期不推荐使用。

（3）PHN 的一线药物包括离子通道调节剂、三环类抗抑郁药，阿片类药物为二线药物。

3.糖皮质激素的应用：

全身应用糖皮质激素可减轻急性期疼痛，但其预防PHN的作用尚无定论，必须在系统抗病毒治疗的基础上使用，系统应用糖皮质激素应仅限于治疗Ramsay Hunt 综合征和中枢神经系统并发症。

（二）其他治疗

微创介入

其它治疗

1.神经阻滞

1）局部神经阻滞

2）肋间神经阻滞

3）椎旁神经阻滞

4）选择性神经根阻滞

5）硬膜外腔阻滞

6）颅神经主干或周围支阻滞

2.神经调控

1）神经射频

2）鞘内药物输注

3）电刺激治疗

1.中医中药

2.物理康复

3.患者教育与心理干预

（三）带状疱疹的预防

接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹的有效措施。已上市疫苗的临床试验是针对50岁以上人群进行的，尚无针对50岁以下的人群进行临床试验。

作者：李惠芳

来源：岭南药学

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