2018年1月24日，美国心脏学会/美国卒中学会（ASA/AHA）发布急性缺血性卒中早期管理指南，新指南新增改写了大量推荐意见。2月9日在北京天坛医院新院举行的“2018年美国急性缺血性卒中早期管理指南解读会”上多位重量级教授就新版指南进行深入解读，这里我们整理了各位专家的发言，每周更新一篇，并配以视频观看地址，方便各位神经科医生学习领会新指南的中心思想，指导临床实践。

      王伊龙教授在会议中就急性期抗栓治疗进行了详细解读。抗栓部分在整个指南中共有20条推荐，其中包括抗血小板聚集治疗及抗凝治疗，本文对这20条推荐进行了概括梳理。

一、有关急性期抗栓治疗的6条推荐

1、建议急性缺血性卒中患者在发病后24-48 h内服用阿司匹林。对于静脉阿替普酶治疗的患者,通常推迟到24小时后服用阿司匹林；但是在出现某些并发症时,在没有静脉阿替普酶治疗的情况下，如已知给予阿司匹林可以带来显著的益处或不用阿司匹林会造成显著的风险，可以考虑不推迟。(I,A)

解读：Cochrane综述和大型临床研究验证了160-300 mg阿司匹林用于治疗急性缺血性卒中(AS)的安全和获益。对于不能吞咽患者,可进行直肠或鼻胃管给药。目前关于替代抗血小板药物研究有限，但对于阿司匹林禁忌患者，或许可使用替代抗血小板药物韩国单中心回顾性研究显示，静脉注射阿替普酶或EVT后24小时内行早期抗血小板或抗凝治疗，相比于24小时后给药，可能不会增加出血风险。为平衡风险与获益，抗血小板或抗凝治疗的启动时间应进行个体化分析。因多个临床研究结果支持160至300毫克阿司匹林用于AS治疗，该最新指南修改了先前关于“初始剂量应为325毫克”的建议。

2、对于适合阿替普酶静脉溶栓或机械取栓治疗的急性卒中患者，不建议将阿司匹林作为替代治疗。（Ⅲ，B-R）

3、静脉替罗非班和依替巴肽的有效性尚不明确。需要进一步的临床试验证实。

解读：前瞻性,随机,开放性川期临床试验验证了替罗非班(187)和依替巴肽(188)对于治疗AS患者的安全性。依替巴肽作为阿替普酶静脉溶栓辅助治疗的尚无对照(单臂)研究结果支持。未来需要随机对照硏研究以确定其安全和有效性。ENCHANTED研究显示在血小板药物用量较充分的情况下，小剂量的rt-PA可能会获得获益，需要进一步研究证实。加大血管壁研究在拉栓后确定研究方案很重要。期待以后可以联合高分辨核磁进一步制定个体化治疗方案。

4、其他糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(包括阿昔单抗)，治疗急性缺血性卒中可能有害，不应使用。

5、对于轻型卒中患者，在发病24 h内启动双重抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)并持续21天，对预防发病90天内的早期卒中复发有益。

解读：新指南再次纳入了CHANCE研究的研究结果，并将级别提升为Ⅱa类证据。抗血小板治疗需要遵循“3R“原则，right time，right patients，right therapy。其中需要注意的是不同病因对双抗治疗反应不同，多发性梗死复发率相对更高，且对双抗药物个体化治疗获益更高。被《Nature Reviews Neurology》杂志评为脑血管病领域五项进展之一的CHANCE基因亚组研究也提示“是时候开展基因指导个体化治疗的研究了”。

6、不建议替格瑞洛(代替阿司匹林)用于轻型卒中的急性期治疗。

解读：SOCRATES试验是一项随机,双盲,对照的试验。旨在研究对高危TA和轻型卒中患者24小时内使用替格瑞洛加阿司匹林是否优于单独使用阿司匹林。对于主要结局(复合终点事件：卒中复合,心肌梗塞和90天死亡)，替格瑞洛并不优于阿司匹林(HR0.89,95%C|0.78-1.01;P=0.07)(196)。因两组没有明显安全性差异，对于阿司匹林禁忌患者,替格瑞洛或许可作为替代治疗。但SOCRATES亚组分析显示替格瑞洛对合并颅内动脉狭窄的，动脉源性栓塞性卒中的亚洲人群可能是有效的，此外中国和亚洲CYP2C19功能缺失基因更多（58%），亟待解决。王拥军教授及王伊龙教授牵头的PRINCE研究显示替格瑞洛的临床结局虽然没有统计学差异，但存在获益的趋势。对大动脉粥样硬化行卒中的患者会增加50%的额外获益。替格瑞洛的出血事件虽然较氯吡格雷多，但都是无症状性或不需要临床干预的出血。因此需要进一步的随机对照研究证实。

二、针对急性期抗凝治疗的5条推荐

1、不建议为了预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善急性缺血性卒中结局而用紧急抗凝治疗急性缺血性卒中患者。

2、对于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄的急性卒中患者，紧急抗凝治疗的有用性尚不明确。

3、对于颅外血管内非闭塞性血栓的急性缺血性卒中患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。

4、阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前尚不明确。需要进一步的临床试验。

5、Xa因子抑制剂治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不明确。需要进一步的临床试验。

三、关于院内二级预防抗栓治疗的9条推荐

1、对于非心源性急性缺血性卒中患者，建议使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物，以降低卒中和其他心血管事件复发风险。

2、对于在服用阿司匹林期间发生非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者，增加阿司匹林剂量或改用另一种抗血小板药物以实现卒中二级预防的更多获益尚未证实。

解读：在非心源性栓塞的缺血性脑卒中患者中，广泛剂量的阿司匹林治疗效果近似，但出血风险随剂量增加而增加。在服用阿司匹林的突发卒中患者中，转用另一种抗血小板药物或联合治疗的益处尚不清楚。SPS3研究发现在合并多发皮层下腔梗的小血管病变患者中,氯吡格雷加阿司匹林与安慰剂相比并无益处。然而，SPS3试验中从评判初始事件至入组的中位时间大于40天，因此可能低估了双抗在小血管病早期的疗效。此外，一项近期荟萃分析显示,在原始件发生时服用阿司匹林的非心源性卒中患者中,在转用其他抗血小板药物或联合抗血小板治疗的患者中，发生主要心血管事件和卒中复发的风险会降低。该分析包括 CHANCE试验中阿司匹林失败亚组以及 SOCRATES试验。由于纳入研究之间存在显着的异质性，结果可能会受到注册敏感性及多种混杂因素和偏倚的影响。

3、对于正在接受抗血小板治疗的非心源性急性缺血性卒中患者,改用华法林进行二级预防无获益。

解读：在WARSS(华法林阿司匹林复发性卒中研究;n=181)研究中，患者在基线时均服用阿司匹林，此后持续服用阿司匹林患者与转服华法林治疗的患者卒中复发无差异（RR=0.9；95%CI，0.5-1.5；P=0.63）。此外，post hoc分析发现,在转服华法林患者中，缺血性卒中，脑出血和血管性死亡无差异。

4、非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者的早期二级预防，抗血小板药物的选择应根据患者危险因素特征、成本、耐受性、药物相对已知疗效和其他临床特征进行个体化。

5、对于有缺血性卒中、心房颤动和冠心病史的患者，在口服抗凝剂之外加入抗血小板治疗以降低缺血性心血管和脑血管事件的风险，有用性不明确。不稳定型心绞痛和冠状动脉支架植入是特殊情况，可能需要双重抗血小板/口服抗凝治疗。

6、对于大多数有房颤的急性缺血性卒中患者，在发病后4~14天内开始口服抗凝治疗是合理的。

7、对于有出血性转化的急性缺血性卒中患者，根据具体临床情况和潜在适应证,可考虑开始或继续抗血小板或抗凝治疗。

8、对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，抗血小板或抗凝治疗3~6个月,可能是合理。

9、对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，尽管接受药物治疗，但仍有明确的复发性脑缺血事件，血管内治疗(支架植入术)的价值尚不明确。

      最后，王伊龙教授对指南抗栓治疗进行总结，新指南无论从格式、体例还是推荐方式上均更加符合临床医生使用习惯，也希望未来有更多的中国研究被纳入指南。

附：视频观看链接↓

https://apps.medtrib.cn/media/phone/gensee/app/1/cdd069a4-6dc0-48b9-a0f7-f995cbb6622c.html 

（编辑：张丽媛）