乳腺癌术后辅助放疗可显著降低局部复发并改善生存。2024年乳腺癌放射治疗在放疗新技术的助力下走向更优化更精准，着眼于进一步探索早期乳腺癌的短程/超短程放疗的适应人群，细化区域淋巴结局部处理策略及质子治疗技术影响下的乳腺癌放疗新格局。

区域淋巴结局部处理进展

IBCSG 23-01，AMAROS以及Z0011研究均证实了在低负荷前哨淋巴结活检（SLNB）阳性患者中豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）的可行性，开启了区域淋巴结局部处理的减法时代^12-14。今年发表的INSEMA研究聚焦于cN0患者中安全豁免SLNB的价值¹⁵，纳入cT1-2N0，均接受BCS的患者，按照1:4随机分配至SLNB组和No-SLNB组。所有患者均接受WBI，可采用常规分割或大分割方案，不进行腋窝放疗，仅在≥4枚SLN阳性时进行RNI，除老年低危患者外均推荐进行瘤床加量放疗。中位随访73.6个月（61.3~86.4）后发现，No-SLNB组和SLNB组的5年无浸润性癌复发生存（iDFS）分别为91.9%对91.7%（HR=0.91，95%CI 0.73~1.14），达到非劣效检验。且No-SLNB组的淋巴水肿发生率较低（1.8%对5.7%）、上肢功能障碍影响较小（2.0%对3.5%）。研究提示，cN0早期乳腺癌患者（年龄≥50岁，G1-2，HR+/HER2-，T≤2 cm）在辅助放疗保障的前提下，豁免SLNB的局部复发风险很低，患者总生存率也较为满意，或可成为局部腋窝手术治疗降级的选择方案之一。SENOMAC研究则是一项探索低负荷前哨阳性患者豁免ALND的预后的III期RCT研究¹⁶，纳入患者为cN0，pT1-3，1-2 SLN宏转移，接受BCS或乳房切除术的患者。近90%患者接受了包含RNI的术后放疗。中位随访46.8个月（1.5~94.5），SLNB组和ALND组的5年OS分别为92.9%和92.0%，5年RFS为89.7%和88.7%（HR=0.89，95%CI 0.67~1.19）。相较于Z0011和IBCSG 23-01研究，该研究纳入了36%的乳房切除患者，同时也有相当高比例的人群接受RNI，进一步为低负荷SLN阳性患者在放疗的保障下安全豁免ALND提供有力循证学依据。另外，瑞金医院放疗科开展的回顾性研究也证实¹⁷，相较于RNI，ALND显著增加BCRL发生率和严重比例，个体化放疗替代ALND是早期乳腺癌患者的有效治疗策略。

质子治疗带来的新改变

相对于传统的光子治疗，质子治疗可以通过最小化对周围正常组织的辐照，同时保证最佳的靶区覆盖，来提高治疗获益比。近10年，乳腺癌已经成为质子治疗增长最快的恶性肿瘤病种¹⁸。乳腺癌质子放疗的主要潜在优势是保护心脏和肺，减少放射性心脏疾病和放射性肺炎的发生。此外，质子治疗可以减少对临床靶区之外的非靶组织的暴露，如肩部和背部软组织、对侧乳房以及淋巴清扫后的腋窝，可能减少淋巴水肿和第二继发肿瘤等的发生率。也尤其适用于复杂靶区的治疗，包括内乳引流区，特殊解剖(漏斗胸，鸡胸，中央象限病灶)，假体重建术后靶区等，能较光子放疗带来更好的靶区覆盖。

面对乳腺癌质子治疗的巨大需求，现代短程/超短程放疗研究也需充分纳入质子治疗人群，以不断拓展前沿放疗技术的适宜人群。同时，基于质子治疗有限的可及性，NTCP模型指导下的质子治疗优选人群探索的研究也在不断发展，包括荷兰质子治疗工作组的心脏损伤NTCP模型以及UK PARABLE研究等¹⁹。另外，质子治疗精准的物理学优势也改变着腋窝的放疗格局。既往研究认为，豁免ALND患者的低腋窝复发率可能来自光子放疗技术应用下WBI对腋窝区域非计划性照射的贡献。瑞金医院放疗科基于临床实践发现，在早期乳腺癌WBI患者中质子调强放疗的腋窝非计划性照射剂量显著低于传统光子放疗。但是否会改变WBRT对腋窝局控的影响仍待探索，可能改变靶区勾画格局，包括高危患者需要明确勾画需要剂量覆盖的腋窝淋巴结，而低危患者可以安全豁免腋窝照射以更好地减轻相关毒副反应。

综合2024年乳腺癌放射治疗进展，个体化放疗决策仍是当前乳腺癌放疗领域的热点，包括不断拓展短程/超短程放疗的适应人群和治疗技术，持续优化区域淋巴结的局部处理策略。另外，质子治疗等新兴放疗技术的发展也使得现代放疗能够做到“更加轻松精准和有效”。

撰稿丨上海交通大学医学院附属瑞金医院  陈佳艺  徐菲菲  曹璐

编辑丨中国医学论坛报 桂晶晶

领衔专家

陈佳艺教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

主任医师，博士生导师。现任上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任、上海市质子治疗转化研究重点实验室（筹）主任。

长期致力于恶性肿瘤放射治疗、质子治疗及正常组织放射性损伤的转化性研究。是国内首批提出“肿瘤心脏病学”概念的学者，对该交叉学科在我国的发展起着重要推动作用。是国内最早开展粒子治疗研究的学者之一，我国首套自主研发上市的质子治疗系统上市前临床试验主要研究者，瑞金医院质子治疗团队的首席专家。

目前担任上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会主任委员，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会副主委，中国老年保健协会乳腺癌专委会副主委，CSCO神经肿瘤专委会副主委，中国抗癌协会粒子治疗专委会常委，CSCO 乳腺癌专委会、肿瘤放射治疗专委会和肿瘤心脏病学专委会常委等学会职务。

以第一作者或通信作者在国内权威，核心和SCI杂志上发表论文90余篇。先后承担国家自然基金面上项目，科技部国家重点研发项目，上海申康医院发展中心“三年行动计划”，上海市科委科技支撑项目和上海市科委自然基金等多项研究

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