Q1：请您谈谈共识的核心内容，解读的价值，以及其对我国晚期心衰患者治疗的指导意义及正性肌力药物临床应用现状？

陈牧雷教授：首先该共识详细介绍了临床常用的正性肌力药物，包括β-肾上腺素能受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素，洋地黄类药物去乙酰毛花甙，磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂米力农，钙离子增敏剂左西孟旦等的药理学特性，同时回顾了相关药物的重要临床证据，并据此提出在一些没有急性严重失代偿的晚期慢性心衰患者中，应用正性肌力药物可能也是合理的，而以往国内外心衰指南建议，应在有器官灌注不良或休克证据的急性失代偿心衰患者中，使用正性肌力药物。既往我国临床工作者对正性肌力药物使用仍存在困惑，且不规范用药的情况也时有发生。新共识为正性肌力药物的使用开辟了新的适应人群，同时也对临床医生合理规范使用正性肌力药物提出更高要求。共识中具体介绍了可以使用正性肌力药物的一些临床场景: 1、持续性充血，袢利尿剂或联合利尿剂治疗无效; 2、植入左室辅助装置或心脏移植术前脏器功能状态的评估、改善和桥接治疗；3、无法或无条件进行左室辅助装置植入或心脏移植术的晚期心衰患者的姑息治疗。

此外，共识还提出正性肌力药物依赖的概念，即在用药72小时内不能停用静脉正性肌力药物，或停药后出现症状性低血压、肾功能或肝功能恶化以及淤血加重导致纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级持续为Ⅳ级的情况称之为正性肌力药物依赖。

Q2：射血分数轻度减轻的心力衰竭（HFmrEF）患者，该不该用正性肌力药物？

陈牧雷教授：根据射血分数将心衰患者区分为射血分数减低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度减低的心衰（HFmrEF），我们应明确这些人群实际上是动态变化的，HFrEF经治疗可以变为HFmrEF乃至HFpEF患者。部分HFmrEF或HFpEF患者即使经积极治疗也可能进展为HFrEF，如果HFmrEF患者症状加重，利钠肽水平持续升高，可以加用正性肌力药物以改善临床情况，防止病情恶化。

Q3：长期管理过程中，请您谈谈正性肌力药物尤其是左西孟旦等新型正性肌力药物的使用经验，如何更好帮助不同阶段的患者？对于晚期心衰治疗有怎样的优势，请您谈谈临床经验？

陈牧雷教授：心衰是一个慢性进行性加重的病理过程，即使给予了有效治疗，如果遇到感染、缺血等诱因，都可能出现心衰的急性加重，如果治疗不及时往往会造成严重后果。此时我们希望有作用时间长、疗效肯定、给药方式简便并且能改善患者长期预后的药物，左西孟旦即是其中代表，其活性代谢产物清除半衰期长达80小时，一次用药药效即可维持7天乃至更长时间。有研究提示，对患有晚期收缩性心力衰竭的门诊患者，每2~4周静脉注射一次左西孟旦，可降低血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）浓度，降低3个月时心力衰竭住院率^[3]。当然我们也期待在这方面有更多大规模临床研究，积累更多的国人经验。

Q4：正性肌力药物是晚期心衰诊疗的关键一环，展望未来药物治疗前景，请您谈谈观点，以及对左西孟旦的临床应用，有怎样的期待？

陈牧雷教授：目前心血管领域已有许多新的治疗措施问世，每2周一次注射的单抗类制剂、每半年注射一次的小干扰RNA类降脂药物等，通过定期的注射让患者获得长期稳定的生物指标的改善。在心衰领域，我们也希望有类似药物，通过短时间应用，长期维持患者心脏功能状态的稳定。已有研究提示左西孟旦每2~4周应用一次给患者带来了临床症状稳定的获益。此外，晚期心衰患者多常规接受β受体阻滞剂治疗，在症状加重时给予儿茶酚胺类正性肌力药物希望通过刺激心肌细胞的β受体达到改善心脏功能的作用恐怕很难实现。而左西孟旦通过增加心肌肌钙蛋白C与Ca²⁺结合的稳定性，在不增加心肌细胞内Ca²⁺浓度的情况下增加心肌收缩力，既减少了心律失常的发生，也不受应用β受体阻滞剂治疗的影响，能更有效改善晚期心衰患者的心功能，应该是此类患者的优选治疗措施。希望共识公布后，通过规范的院外应用，让更多心衰患者获益。

Q1：“没有最好的，只有更合适的”，结合共识，请您拓展谈谈正性肌力药物的临床适应证。

王欣教授：我国既往缺乏正性肌力药物的规范化共识和指南，药物应用也存在水平参差不齐的问题。作为心衰个体化治疗的重要部分，正性肌力药物对改善心衰患者心收缩力的下降有明确的使用价值。例如对于存在水钠潴留表现、同时存在心肌收缩力下降的急性心衰患者，重要脏器关注不足，就可以考虑应用正性肌力药物。慢性心衰急性加重的患者，每一次急性加重过程中也会出现射血分数的下降，如果充分利用利尿剂后临床症状无法改善，正性肌力药物也是非常好的治疗手段。此外，对于终末期的的慢性心衰患者，往往已经利用了多种药物，都不能很好地改善患者的症状和预后，此时正性肌力药物如左西孟旦往往是非常有用的治疗武器，每周一次的简单给药方式可以减轻患者的呼吸困难、水钠潴留等问题，让患者能够有机会接受器械植入或心脏移植。

Q2：共识提出了五大类晚期慢性心衰患者正性肌力药物的适用人群，基于我国实际情况，请您谈谈，正性肌力药物使用的临床经验。

王欣教授：与欧美情况不同的是，我国患者接受心脏移植和左室辅助装置植入的比例较低，患者多表现为心功能绝对下降、反复住院。因此我认为，适合正性肌力药物的国内人群主要分为三大类。①经过强有效的利尿剂治疗，仍存在心功能不全的顽固性心衰人群。②移植或器械植入患者的术前脏器功能状态的评估、改善和桥接治疗。例如一例顽固性心衰患者，我们需要评估其是否能够从心脏移植或器械植入中获益，可以短期使用正性肌力药物，如果患者心脏收缩力可以有效提高，则可以进入下一步的手术准备工作，应用正性肌力药物为手术创造条件，反之则应慎重选择手术。③晚期心力衰竭患者的姑息治疗，例如左西孟旦等药物，这是符合中国国情和临终关怀策略的，给予患者支持治疗。

Q3：请您结合临床实践经验谈谈，晚期心衰患者使用正性肌力药物的注意事项。

王欣教授：为了避免药物不良反应，需要把握用药适应证，存在心脏射血分数下降、心肌收缩力问题的患者能够从正性肌力药物治疗中获益。而存在舒张功能障碍或容量负荷过重的患者，用药后反而会增加恶性心律失常患者。在用药过程中，由于血流动力学变化较大，需要严密监测心率血压等生命体征，对于基础血压较低的患者更是如此。如果在用药过程中发现室性心律失常，需要及时减量乃至停药。由于电解质紊乱会升高心律失常风险，对其进行监测也很重要。肾功能不全患者，需要减量并慎用此类药物。

Q4：基于左西孟旦的药理特性和作用机制，结合共识，请您谈谈，左西孟旦在晚期心衰患者中应用的临床经验。

王欣教授：由于半衰期较长，左西孟旦用药一次疗效可维持7~10天，在此时间段内，可以有机会其他改善预后的心衰治疗药物，争取治疗时间。针对用药后低血压的可能，可选择直接静脉泵入而非负荷量注射的方式，剂量一般为0.05微克/公斤·分，通过1~2小时心电监护，若未发现头晕、肢体厥冷等低灌注情况，则可逐渐加量至0.1微克/公斤·分持续泵入。就临床经验来说，大部分患者时可以耐受治疗的，血压较高的患者还可以选择小剂量负荷的方式，使得药物可以更快起效。对于基础血压低于90/60 mmHg的患者，可以考虑联合应用多巴胺、去甲肾上腺素等药物提升血压，或结合主动脉内球囊反搏（IABP）等器械。

陈牧雷 教授

首都医科大学附属北京朝阳医院