金宇 江苏省人民医院 撰稿

摘要：静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是临床上常见的血管疾病，具有较高的发病率和病死率。本文围绕 PE-DVT 的临床工作及防治研究基础展开综述，详细阐述了其流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法以及预防和治疗措施，旨在为临床医生提供全面的理论依据，以提高对 PE-DVT 的认识和诊治水平。

关键词：肺栓塞；深静脉血栓形成；临床工作；防治研究

一、引言

静脉血栓栓塞症（VTE）作为一种全球性的健康问题，严重威胁着人类的生命健康。PE-DVT 是 VTE 的主要表现形式，其中 DVT 是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，而 PE 则是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。了解 PE-DVT 的临床工作和防治研究基础对于早期诊断、有效治疗和预防复发具有重要意义。

二、流行病学

VTE 在全球范围内发病率较高，不同地区和人群存在一定差异。据相关研究统计，西方国家 VTE 的年发病率约为 1-2‰，且随着年龄增长发病率逐渐升高。我国虽缺乏大规模的流行病学调查数据，但临床实践表明，近年来 VTE 的发病率呈上升趋势。PE-DVT 的发生与多种因素相关，如年龄、性别、手术、创伤、恶性肿瘤、长期卧床、肥胖、吸烟、口服避孕药等。其中，手术和创伤是导致 VTE 发生的重要危险因素，尤其是骨科大手术、妇产科手术和神经外科手术等。

三、发病机制

PE-DVT 的发病机制主要基于 Virchow 三要素，即血液高凝状态、静脉血流滞缓和血管内皮损伤。血液高凝状态可由先天性凝血因子异常、获得性因素（如恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药等）引起。静脉血流滞缓常见于长期卧床、制动、心力衰竭、静脉曲张等情况。血管内皮损伤可因手术、创伤、感染、化学物质刺激等导致。在多种危险因素的共同作用下，激活凝血系统，形成血栓。从血流动力学角度对血栓形成机制进行的相关研究，为理解 PE-DVT 发病机制提供了新的视角。

四、临床表现

（一）深静脉血栓形成

1.症状：DVT 的症状多样，主要取决于血栓形成的部位和范围。常见症状包括患肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。疼痛一般为持续性钝痛，站立或行走时加重。小腿深静脉血栓形成时，患者常感小腿疼痛、压痛，踝关节过度背屈时可引起小腿肌肉疼痛（Homans 征阳性）。

 2.体征：除上述症状外，医生在体格检查时可发现患肢周径增粗，双侧肢体同一水平周径差大于 1cm 有临床意义。此外，还可能出现皮肤色素沉着、溃疡等慢性期表现。

（二）肺栓塞

1.症状：PE 的症状缺乏特异性，轻者可无明显症状，重者可导致猝死。常见症状有呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、心悸等。呼吸困难是最常见的症状，多为突然发生，程度轻重不一，可伴有紫绀。胸痛多为胸膜炎性胸痛，疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关，也可表现为心绞痛样胸痛。咯血常为少量鲜血，大咯血较少见。

2.体征：PE 患者可出现呼吸急促、心率增快、血压下降、颈静脉充盈或异常搏动、肺部可闻及哮鸣音或湿啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等体征。严重患者可出现休克表现。

五、诊断方法

（一）临床评估

临床评估是诊断 PE-DVT 的第一步，医生通过详细询问患者的病史、症状、危险因素等，对患者进行初步的风险评估。常用的评估工具如改良 Autar 评分表，在心外科术后静脉血栓栓塞症预警中具有较好的应用效果。通过对患者的年龄、活动能力、手术类型、创伤程度、肥胖等因素进行评分，可初步判断患者发生 VTE 的风险高低，为进一步检查提供依据。

（二）实验室检查

1.D - 二聚体：D - 二聚体是纤维蛋白降解产物，在急性 VTE 时明显升高。其阴性预测价值较高，若 D - 二聚体正常，可基本排除急性 VTE。但 D - 二聚体升高也可见于其他多种情况，如感染、肿瘤、创伤、手术等，因此不能仅凭 D - 二聚体升高诊断 PE-DVT。

2.凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等，可反映患者的凝血状态，对诊断和治疗有一定指导意义。

（三）影像学检查

 1.静脉超声：是诊断 DVT 的首选方法，可直接观察静脉内血栓的位置、大小、形态等，准确性较高。对于怀疑下肢 DVT 的患者，应常规进行下肢深静脉超声检查。

 2.肺动脉 CT 血管造影（CTPA）：是诊断 PE 的重要方法，可清晰显示肺动脉内血栓的部位、形态、范围等，对诊断 PE 具有较高的敏感性和特异性。CTPA 还可同时观察肺部其他病变，为鉴别诊断提供依据。

 3.磁共振成像（MRI）：对于某些不能耐受 CTPA 检查或对碘对比剂过敏的患者，MRI 可作为替代检查方法。MRI 对诊断 DVT 和 PE 也有一定价值。

 4.肺通气 / 灌注扫描：是诊断 PE 的经典方法之一，通过对比肺通气和灌注情况，判断是否存在肺栓塞。但其准确性受多种因素影响，目前临床应用相对较少。

六、预防措施

（一）基本预防

1.早期活动：鼓励患者术后或长期卧床期间尽早进行主动或被动活动，如踝泵运动、翻身、坐起、下床行走等，促进静脉回流，减少静脉血流滞缓。

2.物理预防：使用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置等物理方法，增加下肢静脉血流速度，降低血栓形成风险。这些物理预防措施尤其适用于存在出血风险或不宜使用药物预防的患者。

3.改善生活方式：指导患者戒烟、控制体重、合理饮食，避免高脂、高糖饮食，减少血液高凝状态的发生。

（二）药物预防

1.低分子肝素：是临床常用的预防 VTE 的药物，具有抗凝作用强、出血风险低等优点。根据患者的具体情况，选择合适的剂量和用药时间，一般在术前或术后 24 小时内开始使用。

2.普通肝素：通过抑制凝血酶的活性发挥抗凝作用，但需要密切监测凝血功能，调整剂量。普通肝素主要用于存在高出血风险的患者或作为其他抗凝药物的替代选择。

3.新型口服抗凝药：如利伐沙班、阿哌沙班等，具有使用方便、无需常规监测凝血功能等优点，在预防 VTE 方面也有良好的效果。但新型口服抗凝药价格相对较高，且部分患者可能存在药物相互作用，使用时需谨慎。

七、治疗措施

（一）抗凝治疗

抗凝治疗是 PE-DVT 的基本治疗方法，可抑制血栓蔓延、降低肺栓塞的发生风险，并促进血栓溶解。

1.初始抗凝：常用药物包括低分子肝素、普通肝素、新型口服抗凝药等。对于急性 DVT 或 PE 患者，应尽快开始抗凝治疗。低分子肝素一般皮下注射，根据体重调整剂量；普通肝素需静脉滴注，密切监测 APTT；新型口服抗凝药根据说明书口服给药。

2.长期抗凝：初始抗凝治疗后，需根据患者的具体情况确定长期抗凝方案。对于首次发生的近端 DVT 或 PE，且无明显诱因的患者，抗凝治疗时间一般为 3-6 个月；对于复发的 VTE 或存在持续危险因素的患者，可能需要长期甚至终身抗凝。在抗凝治疗过程中，需定期监测凝血功能，评估出血风险，并观察药物不良反应。

（二）溶栓治疗

溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复血管通畅，主要用于急性大面积 PE 伴有血流动力学不稳定的患者，或急性下肢 DVT 伴有严重肿胀、股青肿等情况。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。溶栓治疗存在一定的出血风险，治疗前需严格评估患者的适应证和禁忌证，并在治疗过程中密切监测出血情况。

（三）手术治疗

1.静脉血栓取栓术：对于急性下肢 DVT，尤其是髂股静脉血栓形成，若患者身体状况允许，可考虑行静脉血栓取栓术，直接取出血栓，恢复静脉通畅。但手术创伤较大，有一定的并发症风险。

2.腔静脉滤器置入术：对于存在抗凝治疗禁忌证或抗凝治疗过程中仍发生血栓栓塞事件的患者，可考虑置入腔静脉滤器，防止下肢深静脉血栓脱落导致肺栓塞。但腔静脉滤器置入后也可能出现一些并发症，如滤器移位、血栓形成等，因此需严格掌握适应证。相关基于动脉系统旋动流原理的腔静脉滤器及其流场数值仿真研究，为腔静脉滤器的设计和应用提供了理论支持，有助于提高其临床效果和安全性。

（四）其他治疗

1.介入治疗：包括导管溶栓、经皮机械性血栓清除术等，通过介入手段将溶栓药物直接注入血栓部位或采用机械方法破碎血栓，提高溶栓效果，减少全身溶栓药物用量，降低出血风险。介入治疗适用于部分急性 DVT 和 PE 患者。

2.辅助治疗：对于 PE-DVT 患者，还需给予对症支持治疗，如吸氧、止痛、纠正休克等。对于慢性期患者，可采用物理治疗、康复训练等方法，改善肢体功能，提高生活质量。

八、结论

PE-DVT 是一种严重危害人类健康的血管疾病，其发病率呈上升趋势。了解其流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法以及预防和治疗措施对于临床工作至关重要。通过全面的临床评估、合理的实验室检查和影像学检查，能够早期准确诊断 PE-DVT。采取有效的预防措施，包括基本预防、物理预防和药物预防，可显著降低 VTE 的发生风险。对于已发生 PE-DVT 的患者，及时给予规范的抗凝、溶栓、手术等治疗，可改善患者预后，降低病死率。未来，还需要进一步加强对 PE-DVT 的基础和临床研究，探索更加有效的防治方法，提高对该疾病的诊治水平。

在临床实践中，医生应高度重视 PE-DVT 的防治工作，加强对患者的健康教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。同时，多学科协作对于优化 PE-DVT 的诊治流程、提高治疗效果也具有重要意义。通过综合运用各种防治手段，有望降低 PE-DVT 的发病率和病死率，改善患者的生活质量。

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