作者：血管组 徐佳洁

颅内大血管闭塞的急性卒中患者，直接取栓和桥接取栓到底该如何抉择？现有的三项亚洲人群临床试验显示直接取栓疗效的非劣性，但这些结果是否足以改变临床实践？我们又该如何判断直接取栓更适合的患者人群？2021 ISC第二天的主要会议就是否可以跳过静脉溶栓而直接进行血管内取栓治疗，发布了两项重磅研究：MR CLEAN-NO IV研究和SKIP与DEVT研究的SHRINE分析。

2015年，包括MR CLEAN在内的五项临床试验结果证实了血管内取栓治疗（endovascular treatment, EVT）对颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中患者的疗效与安全性。随后HERMES合作组织对这五项临床试验的结果进行荟萃分析，发现取栓前接受静脉溶栓治疗（桥接取栓）的患者疗效与未接受IVT（直接取栓）的患者疗效相似。此外，由于大血管闭塞的卒中患者静脉溶栓再灌注率不高，且可能增加出血风险，取栓前进行静脉溶栓的回顾性研究结果仍有争议，因此，对于适合血管内取栓治疗且首诊于有取栓能力的卒中中心的患者，是否能够跳过静脉溶栓而直接进行血管内取栓治疗？

2020年，刘建民教授牵头的多中心随机对照试验——DIRECT-MT研究首先回答了这个问题，发现直接取栓并不劣于桥接取栓，并且直接取栓组的出血风险较桥接取栓组有降低趋势（差异不显著）。随后发布的SKIP研究和DEVT研究结果同样显示出直接取栓相较桥接取栓的非劣效性，并且两者安全性无显著差异。现有的三项随机对照试验均为非劣效设计，且仅在亚洲人群中开展，鉴于不同国家医疗状况以及人群人种之间的差异，直接取栓与桥接取栓的优劣仍缺乏定论。在今年的国际卒中大会上，来自荷兰的Yvo Roos教授为我们揭晓了MR CLEAN NO-IV的研究结果。

MR CLEAN-NO IV试验是一项多中心、随机、对照、开放标签、盲法评估结局的临床试验，研究为优效性设计，旨在对颅内颈动脉末端、大脑中动脉M1段或大脑中动脉M2段近端闭塞的急性缺血性中风患者，比较直接取栓是否优于桥接取栓。其研究假设为：对颅内前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，进行直接取栓的功能结局优于桥接取栓。

研究纳入发病4.5小时内、年龄≥18岁的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，按照1：1的比例随机分至直接取栓组与桥接取栓组（取栓前按0.9mg/kg的剂量给予阿替普酶静脉注射），预计纳入540例患者。

主要终点：

次要终点&安全性终点：

主要终点采用校正共同比值比（acOR）评估，校正因素包括年龄、基线NIHSS评分、侧支状态、卒中前mRS以及发病至随机分组的时间。研究的主要目的是评估直接取栓的优效性，次要目的是评估acOR是否跨过非劣效界值的95% CI下限0.8来探讨直接取栓的非劣效性。

研究自2018年1月24日起，至2020年10月28日共对547例患者进行随机化分组，最终纳入539例患者，其中直接取栓组273例，桥接取栓组266例。两组的基线资料相似，直接取栓组的房颤患病率比桥接取栓组高（31.6% vs 23.7%），值得注意的是，两组卒中发病至股动脉穿刺的时间为130-135分钟。

主要终点的分析结果显示，直接取栓组与桥接取栓组的90天mRS评分无显著性差异（acOR 0.88，95%CI 0.65-1.19），由于acOR未达到预设的非劣效界值0.8，研究也未能证实直接取栓的非劣效性。对次要终点进行分析，结果显示不管依据90天mRS评分分为0-1分 vs 2-6分，0-2分 vs 3-6分，还是0-3分 vs 4-6分，直接取栓组与桥接取栓组之间均无显著性差异，而直接取栓组的发病后5-7天或出院时NIHSS评分显著高于桥接取栓组（Median 4 IQR 1-13 vs Median 3 IQR 1-9）。此外，两组的再灌注分级与死亡率、任何颅内出血与症状性颅内出血等安全性终点均无显著差异。

MR CLEAN-NO IV研究的结果未能显示直接取栓的疗效优于或非劣于桥接取栓，但提示直接取栓与桥接取栓的出血风险相似。

此外，Yvo Roos教授还将目前脑卒中再灌注治疗的四大研究——MR CLEAN-NO IV研究与DEVT研究、DIRECT-MT研究以及SKIP研究的结果进行整合，得到的综合效应量显示直接取栓组与桥接取栓组的功能独立性（mRS 0-2分）并无显著差异（OR 1.04 95%CI 0.63-1.29）。因此，在现有研究结果的基础上，MR CLEAN-NO IV研究结果的公布需要我们重新审视直接取栓相较桥接取栓的有效性与安全性，尚需等待其他同类研究（澳大利亚的DIRECT-SAFE，瑞士的SWIFT DIRECT）的结果为再灌注治疗的选择增添新证据。