前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。凶险性前置胎盘可导致产时、产后大出血、失血性休克、子宫切除等发生，是孕产妇死亡的主要原因之一。在凶险性前置胎盘诊疗过程中应加强妇科、产科、麻醉科、泌尿外科、放射介入科、输血科、新生儿等多学科之间的交流与合作，通过MDT合作模式降低风险，保障孕妇和胎儿的安全。

对于凶险型前置胎盘人群麻醉前应做好风险评估与准备。在经过严谨的评估后，选择恰当终止妊娠方式和时机。在选择终止妊娠方式时可依据前置胎盘类型、患者一般情况以及胎儿情况。终止妊娠的时机要根据阴道出血量、生命体征和胎儿情况。中央型前置胎盘或产前出血较多，多选择剖宫产术。当患者出现明显的活动性出血时，不论孕周大小，都应立即终止妊娠。为降低急诊剖宫产率，多个国际权威机构均推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术。

根据ASA及产科麻醉和<无建议>产学会（SOPA）联合发布的2016年最新指南，麻醉方式选择要充分考虑手术本身的紧急程度、产妇术前的血流动力学情况、胎儿的情况、手术操作、术中出血、新生儿复苏、麻醉医师本身的经验技术、团队合作能力、产妇意愿等。

麻醉管理对于恶性前置胎盘的产妇很重要，尽管区域麻醉是首选方法，但全身麻醉对经历大量失血和手术时间延长的恶性前置胎盘患者是安全的，麻醉方式的选择需要综合考虑手术本身的紧急程度、产妇及胎儿的结局。

在麻醉中要时刻做好抢救的准备，首先加强麻醉中监测，除常规监测外，建议监测有创动脉血压，可及时、准确地监测大出血患者的血压变化；中心静脉穿刺监测CVP，反应右心前负荷的指标；无创新功能监测连续监测SV、CO、CI等反映心脏功能的参数；混合静脉血氧饱和度(avo，)反映组织氧合程度及灌注水平；血栓弹力图(TEG)指导凝血功能的纠正和成分输血；此外还需监测血气分析监测血红蛋白、电解质、酸碱平衡、内环境变化、有尿量、体温、瞳孔、麻醉深度等。术前应常规建立两条以上静脉通路以便快速输血输液。根据血压、心率、CVP、尿量、血流动力学、出血量等决定液体量。根据血气分析决定输液的种类，并调整酸碱平衡和电解质；根据TEG决定补充红细胞、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。

凶险性前置胎盘产妇在接受剖宫产手术及麻醉时的风险较高，手术前需做好评估及充分准备，依据产妇实际情况选择合适的时间及合理的麻醉方案，在整个过程中要加强监测，密切关注产妇手术过程中的各项指标，尽量将产妇血流动力学维持在稳定状态。

世界卫生组织预测到2030年全球的剖宫产率将从现在的21.1%上升到28.5%，每年将有3800万剖宫产手术。

术后疼痛给产妇带来多方面的危害。最直接的是损害产妇的体验，降低满意度。手术过程中止痛不充分也会有多方面不良后果，包括行动延迟，血栓栓塞风险增加，住院时间延长，更有可能出现痛觉过敏和慢性疼痛，增加长期使用和依赖阿片类药物的相关风险。另外，术后产妇无法照顾新生儿，产妇与新生儿互动的减少，损害母幼关系。因为疼痛，导致母乳喂养的困难增加，疼痛严重者甚至可能导致产妇产后抑郁。

产后疼痛指标主要从三方面考量，第一，不同时间点的静态和动态疼痛严重程度评分；第二，疼痛严重程度评分<有错>曲线下面积分析；第三，第一次使用镇痛药和补充阿片类药物的时间。

产后疼痛结局指标主要参照简明疼痛量表(简表)和产后康复评分10条（Obstetric Quality of Recovery-10 ，<有错>-10 )简明疼痛评估量表包含了疼痛程度和疼痛对日常功能的影响两个维度，是非常好用的一种疼痛评估量表，被临床广泛应用。产后康复评分10条让我们对各种分娩模式后的整体康复有了比较客观和全面的认识，产妇也有了产后自我进行科学评估的工具。

对乙酰氨基酚是多模式、减少阿片类药物的剖宫产术后镇痛的关键成分，因为与非甾体抗炎药（<有错>）和椎管内阿片类药物一起给药时，其副作用较少且效果明显。为了获得最大疗效，对乙酰氨基酚<无建议>全天候定期给药。避免使用阿片类药物/对乙酰氨基酚联合制剂，以便定期给予对乙酰氨基酚，并按需给予阿片类药物。相比之下单独给药更可能减少阿片类药物消耗量。

常规在术后48小时内给予非甾体抗炎药，包括先兆子痫和/或高血压患者，并避免对血小板减少症或其他严重出血危险因素的患者使用非甾体抗炎药。担当作为模式镇痛策略的一部分给药时，非甾体抗炎药已被证明可以减少疼痛和阿片类药物的消耗。

椎管内阿片类药物的优点是提高镇痛效果，延长镇痛时间。缺点是会伴有恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制。可分为脂溶性和亲水性，脂溶性阿片类起效快，作用时间短。亲水性阿片类起效慢、作用时间长、迟发性呼吸抑制风险高。建议使用长效（亲水性）椎管内阿片类药物，作为多模式术后镇痛策略的基础。

建议优先口服阿片类药物，因为更低的恶心和嗜睡率。在选择口服阿片类药物时避免使用可待因和曲马朵，因为它们在CYP2D6底物的超快速代谢<无建议>体内可快速转化为高危险浓度的吗啡，导致母乳中过量吗啡，有引起新生儿呼吸抑制可能。口服羟考酮或氢可酮是首选补救镇痛的阿片类药物。选择静注阿片类药物时对于PCA使用，吗啡和氢吗啡酮提供有效的镇痛，且使患者满意度高。

区域神经阻滞用于未接受长效化管内阿片类药物治疗或有疼痛控制困难风险因素的患者。也可以作为严重术后疼痛或术后阿片类药物需求增加的补救技术。

为保障母婴安全，剖宫产术后镇痛需要根据患者特点采用多模式镇痛。剖宫产术后，对于不同类型的疼痛在药物和方法上应尽可能选择副作用较少且效果明显的镇痛方式。