特邀撰稿专家：上海长海医院  李莉

如何评价NOACs抗凝效果：血浆水平和凝血功能评估

NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。
在以下情况下需要凝血指标化验，包括急诊出血和血栓事件及急诊手术；还有一些特殊临床情况包括肝肾功能不全、存在潜在的药物相互作用以及怀疑药物过量等。
2018临床实践指导给出了NOACs各药物标准剂量的血浆水平的预期范围的峰谷值和NOACs对常规凝血功能检测的预期影响，但总的原则是：NOACs无需监测凝血功能。

NOACs血浆水平管理

在择期手术前无需进行凝血功能检测，如果末次服药时间不清，或对药物清除有疑虑，通过特定试剂盒检测药物血浆浓度也是合理的。
对于长期治疗过程中的监测，也没有研究证明检测药物血浆浓度并调整剂量可以降低出血或血栓风险；极特殊的患者（非常胖；正在接受治疗的恶性肿瘤患者；正在使用抗癌药物且药物相互作用不清楚），可以考虑检测血浆浓度，以使血浆浓度在‘治疗范围’内，但需要在经验丰富的血液学专家指导下进行。
极端体重患者（≤50kg或≥120kg）在临床研究中人数较少。如果决定在这类患者中使用NOACs，可能可以考虑评估血浆谷浓度。

剂量错误相关处理

剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理：

发生漏服时 

• 对于一日1次给药的NOACs，如果漏服≤12h ，补服；如果漏服>12h，直接跳过本次剂量，按照医嘱照常一日一次服用；

• 对于一日2次给药的NOACs，漏服≤6h，补服；漏服＞6h，直接跳过本次剂量，按照医嘱照常一日两次服用。

• 误使用双倍剂量时，对于一日1次给药的NOACs，次日正常服用；

• 对于一日2次给药的NOACs，停用当日剂量，次日按原计划服用。

• 忘了是否吃过药的患者，如果是一日1次服药，如果血栓风险高(CHA2DS2-VASc≥3)，可考虑服用1片，然后按计划的剂量方案进行服用；如果血栓风险低(CHA2DS2-VASc ≤2)，建议等到下一次服药的时间；对于一日2次给药的NOACs，停用当日剂量，次日按原计划服用。

• 药物过量时，需要住院监测或者采取紧急措施。 

如何处理药物过量（未出血）

• 当怀疑药物过量时，首先要评估是否出血，如果未出血，则要：

• 评估可能的出血风险和严重程度；

• 密切监测出血征象；

• 凝血指标化验；

• 如有必要，短期内使用活性炭减少NOACs的吸收。

如何处理出血并发症

如果发生出血，则按照出血并发症的处理原则：询问NOACs末次服药时间，因为NOACs的短半衰期使得停药时间成为最重要的“拮抗剂”；采血测肌酐清除率、血红蛋白；快速评估凝血状态，甚至药物血浆浓度。

• 轻度出血的处理 

①延迟或停止一次剂量；

②考虑合并用药的影响；

③考虑选用何种NOACs以及剂量。

• 非致命性大出血的处理

①机械按压；

②内镜止血，如胃肠道出血；

③手术止血；

④补液；

⑤输血；

⑥新鲜冰冻血浆；

⑦血小板替代；

⑧如达比加群考虑拮抗剂依达赛珠。

• 致命性出血的处理

如达比加群：应用拮抗剂依达赛珠，总剂量5g静脉注射，分两次（每次2.5g），间隔不超过15分钟；如Xa因子抑制剂：Andexanet alpha（等待批准）。如果依达赛珠单抗不可获取，可使用人凝血酶原复合物（PCC）：50U/kg；或活化凝血酶原复合物（aPCC）：50U/kg；最大剂量200U/kg/天。

消化道大出血后（重启）抗凝

房颤患者消化道大出血后如果不能排除以下因素：出血部位不清楚；消化道多发性血管发育异常；没有可逆转的/可治疗的因素；抗凝治疗中断时发生的出血；酗酒；PCI后需要双联抗血小板；高龄；且经多学科合作决定倾向于不进行抗凝，则可以不抗凝或左心耳封堵。
如果多学科合作决定重启抗凝则应 在4~7天后，尽快启动口服抗凝药物，如果患者≥75岁，首先考虑NOACs。