(一)病史

患者男性，50岁。

【主诉】活动后心累、心悸3年余。

【现病史】入院前3年，患者常于活动后出现心累、心悸不适，持续约数分钟，休息后可缓解，无大汗淋漓，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无咳嗽、咳痰、咯血等，外院就诊诊断“冠状动脉粥样硬化，心脏增大，持续性心房颤动”，口服“华法林3.75 mg qd（INR监测2~3）、瑞舒伐他汀”等药物，症状常反复。

【既往史】否认“糖尿病、高血压病”。患者自诉1年前曾患“急性大面积脑栓塞”，于甘肃某医院行急诊取栓术（具体不详），术后遗留吐词不清，无肢体活动障碍。

【个人史】吸烟20+年，每日1包，饮酒10+年，每日2两白酒。

【家族史】否认家族遗传病史。

(二)体格检查

(三)实验室检查

(1)血常规:WBC 6.81×10⁹/L，HGB 147 g/L,PLT 131 ×10⁹/L

(2)生化检查:Cr 103 umol/L,

eGFR 72.6 ml/（min·1.73 m²）

LDL 2.26 mmol/L,TG 4.13 mmol/L,

K⁺3.75 mmol/L,肝功能示正常

(3)cTNI 5.0 ng/L(0~17.5),NT-proBNP 824.65 ng/L（5~125）

(4)凝血功能:INR 2.25

(5)甲状腺功能:正常

(四)辅助检查

(2)经胸心脏超声图

• LV 60 mm;LA 54 mm;RV 24/36 mm;

  RA 46 mm;EF 53%;FS 27%；

• 左心、右房增大；三尖瓣、二尖瓣重度反流；主动脉瓣轻度反流；左室收缩功能正常低值

图2 经胸心脏超声图

(3)经食管超声图

• 左心耳内梳状肌发达，回声稍增强，未见确切异常回声；

• 左心耳充盈及排空速度降低；左、右心房及右心耳未见确切血栓形成

图3 经食管心脏超声图

(一)入院诊断

(1)持续性心房颤动

(2)冠状动脉粥样硬化

(3)脑梗死后遗症期

(二)术前评估

(三)术前影像检查

• (trans esophageal echocardiography, TEE)

• 患者左心房自发显影，心耳开口大小25~32 mm，深度29~35 mm（图4）。

 图4 术前TEE

(2)电子计算机体层摄影血管造影

(Computed Tomography angiography,CTA)

• 心耳体腔朝前朝上，呈多分叶状，梳状肌发达，手动测量开口为28 mm。

 (1)患者有持续性心房颤动，充分抗凝仍发生脑卒中；

(2)预估房颤病史3年余，心脏超声示左心房54 mm；

(3)CHA₂DS₂-VASc 3分，HAS-BLED 3分，与患者及家属充分沟通后，患者及家属表示不愿意行射频消融术及长期口服抗凝药，同意行左心耳封堵术来预防卒中；

(4)术前食管超声检查排除左心耳内血栓，无明显手术相关禁忌；

图6 房间隔穿刺位点

图7 术中多体位左心耳造影

清晰造影后发现，为仙人掌型心耳，肝位下心耳外口34.8 mm，内口33.3 mm，深度29.5 mm；肩位心耳开口28.5 mm（校准有一定误差，重新换算）。TEE测量心耳开口25~32 mm，心耳呈椭口。（图8）心耳开口较大，考虑放弃心耳外口下缘分叶，封堵内口，利用心耳内部结构增强封堵器稳定性。综上所述：选择33 mm的封堵器。

图8 心耳开口和深度测量

(三)封堵器展开

DSA屏幕画出左心耳心耳形态水印，明确伞器的着陆区；（图9）。

图9 心耳形态水印

(3)封堵器第三次展开

图12 封堵器第三次展开过程

位置Position评估——DSA下造影观察，封堵器位置合适，基本与左心耳平口，下缘无明显露肩（图13）。

锚定Anchor评估——牵拉稳定，回弹迅速，DSA下牵拉，封堵器无位移（图14）。

图14 牵拉测试

尺寸 Size——测量多角度压缩比均为15%~24%（表1-3）

图15 TEE下评估封堵效果

表1-3压缩比测量数据

封堵Seal评估——多角度下未发现残余分流，符合PASS原则（图16）

图16 TEE下三维评估残余分流

(七)释放封堵器

符合PASS原则，释放封堵器（图17）。

结合患者意愿、出血风险、卒中风险决定：

(1)利伐沙班片15 mg 口服 1天1次

(2)瑞舒伐他汀钙片10 mg 口服 1天1次

(3)琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg 口服 1天1次

(4)嘱患者出院后45天复查经食管超声心动图（当天禁食禁饮）

(二)随访