作者：中南大学湘雅二医院  王臻

患者女性，51岁，于2015年2月28日早七点进食馒头和牛奶后出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无反酸、嗳气、腹痛、腹泻等，未予重视。下午一点进食米饭和空心菜后再次出现呕吐，性质同前，亦未行特殊处理。之后呕吐频繁，至晚8点共呕吐6次，呕吐性质同前。

遂于晚九点到我院急诊就诊，查末梢血糖示“high”；静脉血β-羟丁酸6.11 mmol/L；动脉血气分析示：pH 7.21，碱剩余﹣4.5 mmol/L。诊断为“呕吐查因：糖尿病酮症酸中毒？”，并予以“静脉胰岛素降糖、静脉补液”等治疗，后患者上述症状减轻，血糖、血酮逐渐下降。

患者为求进一步诊治，遂于2015年3月1日收入我科住院。起病以来，患者无明显多饮、多尿，精神欠佳，食欲差，体重无明显变化，大便和小便无明显异常。

患者既往于1992年行“宫外孕”手术，出血量大（具体不详），输血2000 ml。于2003年诊断为“丙型肝炎病毒（HCV）携带”，未行相关处理。于2014年2月起规律使用“干扰素α+利巴韦林”抗丙型肝炎病毒治疗，2014年8月复查HCV RNA无明显复制。2015年2月因“怕冷”查甲功示FT₄ ↓，FT₃ ↓，TSH ↑；空腹血糖5.2 mmol/L，诊断为“甲状腺功能减退症”，开始不规律服用“左甲状腺素钠50 μg 每天一次”。

血压106/44 mmHg，脉搏100次/分，身高 165 cm，体重 65.5 kg，BMI 24.1 kg/m²。慢性病容，贫血貌。甲状腺Ⅰ°肿大，质地中等，无明显触痛，颈部未及肿大淋巴结。腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

1、自身免疫性多内分泌腺病综合征（3型，干扰素治疗所致可能）：

暴发性1型糖尿病 

       糖尿病酮症酸中毒

       横纹肌溶解综合征

桥本甲状腺炎

          甲状腺功能减退症

       巨幼红细胞性贫血

2、病毒性肝炎（慢性，丙型）

3、维生素D缺乏

首先，通过对患者发病特点和临床特征的分析，以及可能病因的思考，予以停用干扰素治疗。

其次，基于酮症酸中毒起病和胰岛功能衰竭等特点，予以胰岛素强化治疗，即餐时速效胰岛素联合睡前重组甘精胰岛素治疗。

同时，对于甲状腺功能减退症和巨幼红细胞性贫血，分别予以左甲状腺素和铁剂、维生素B₁₂、叶酸等补充治疗。

后续，对患者每3个月进行一次随访，连续随访了12个月。

暴发性1型糖尿病是2000年由日本学者首先提出的1型糖尿病新亚型。起病急、进展快、病情重及预后差是其主要特点。因此，早期识别和及时诊治对于改善暴发性1型糖尿病进展和预后具有重要意义。

目前，暴发性1型诊断标准主要参考2012年由日本学者提出并修正的诊断标准，包括筛查标准、确诊标准及辅助诊断标准。

患者既往病史中有大量输血史和丙型病毒性肝炎并干扰素治疗病史。入院后评估发现存在自身免疫介导的暴发性1型糖尿病（GADA阳性和IA-2A阳性）、桥本甲状腺炎并甲状腺功能减退症（TPO-Ab ↑）、巨幼红细胞性贫血、免疫反应异常（C3 ↓，C4 ↓）等多种自身免疫异常情况。

用“一元论”解释患者病情的发生发展，临床诊断考虑为干扰素治疗所致自身免疫性多内分泌腺病综合征。

通过后续系统随访发现：停用干扰素治疗后，患者巨幼红细胞性贫血和甲状腺自身免疫反应、甲状腺功能减退等均得到缓解，铁剂、维生素B₁₂、叶酸和左甲状腺素等药物逐渐减量并停用，且血红蛋白和甲状腺功能均长期维持正常水平。

尽管患者胰岛自身抗体持续存在，胰岛功能无明显恢复，但从疾病系统论的角度，我们仍考虑该患者暴发性1型糖尿病与干扰素治疗相关。推测不同内分泌器官对于停用干扰素后免疫反应缓解和功能恢复具有器官差异性，这可能是干扰素治疗相关暴发性1型糖尿病的重要特点，可通过大样本研究进一步确认。

该病例的诊治也丰富了临床上对于暴发性1型糖尿病复杂病因谱的认识。

自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）是指机体同时或先后出现两种或两种以上内分泌腺体的自身免疫性疾病。

APS主要包括1型和2型。