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缺血性糖尿病足规范化血管重建方案

2023-11-12作者：论坛报苌田田资讯

原创

作者：战略支援部队特色医学中心（原解放军第306医院）顾洪斌

缺血性糖尿病足是糖尿病足最常见的类型。血管重建是缺血性糖尿病足重要的治疗措施之一。如何规范化实施血管重建是重要的临床课题，尤其是对于缺血与感染并存的复杂糖尿病足坏疽病例。

一、糖尿病足血供状况的评估

糖尿病患者出现的任何足部溃疡，在接诊和制定治疗计划时，都应该做好足部血供状况的评估。

足部皮肤温度测定、足部动脉搏动扪诊、踝肱指数（ABI）/趾肱指数（TBI）测定、经皮氧分压（TcPO₂）测定等都是非常重要的临床指标，而溃疡周围皮缘和创面肉芽的直视观察、换药和清创时的出血状况、治疗过程中观察到的创面状态和愈合情况则是血供状况更为重要的判断依据。

一旦怀疑存在缺血，就应该尽快进行下肢动脉彩超/CT血管成像（CTA）/磁共振血管造影（MRA）检查，以明确血管病变的性质和程度，为进一步的血管重建提供依据。

二、缺血性糖尿病足血管重建的时机

01 缺血性糖尿病足血管重建的适应证

糖尿病足溃疡患者经过正规的内科与创面治疗4～6周仍未愈合时，就应该考虑进行进一步的血供评估。若证实存在下肢动脉病变，应该考虑进行血管重建。当糖尿病足溃疡患者踝动脉压力低于50 mmHg、踝肱指数ABI低于0.5、足趾动脉压低于30 mmHg、经皮氧分压TcPO₂低于25 mmHg，应该紧急进行血管评估，并尽快实施血管重建手术，以避免坏疽范围进一步扩大，增加功能性保肢的难度。

02 缺血与感染并存时的血管重建时机

当缺血性糖尿病足患者同时存在感染时，应该同时对感染状况进行全面评估。一方面要明确有无全身系统性感染，另一方面要明确有无深部脓肿存在。具体可根据中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组制定的2017版《中国糖尿病足诊治指南》以及美国感染病学会制定的PEDIS评分来确定。

在深部脓肿切开、全身感染控制后，方能进行血管重建手术。在控制感染过程中，除了敏感抗生素的使用，局部清创也是十分重要的措施。一旦感染控制，应尽快实施血管重建手术。

三、缺血性糖尿病足血管重建的策略

是否能够对缺血性糖尿病足患者进行血管重建，是患者能否成功保肢的关键。因此，在患者全身条件能够耐受的前提下，任何“激进”的血管重建方案都可以考虑，包括血管腔内介入治疗、动脉旁路移植手术、静脉动脉化手术等等。血管腔内介入手术具有的创伤小、可重复、可同时治疗多平面病变等优势，显然更适用于高龄、有多种合并症的糖尿病足病患者，因此应该被列为首选的治疗措施。

四、缺血性糖尿病足血管重建的实施

糖尿病患者的下肢血管病变具有以下特点：病变累及更远端（膝下甚至踝下），髂、股、腘、膝下多平面动脉病变，更多的慢性完全闭塞（CTO）病变，更严重的钙化病变（糖尿病肾病所致）。这些特性使得缺血性糖尿病足患者的血管重建并非易事。

血管腔内介入治疗时，穿刺点入路越接近病变，越能够提高血管重建的成功率。因此，同侧腹股沟的股动脉顺行穿刺是糖尿病足患者血管重建时最常用的手术入路。必要时，可采用多部位接力穿刺入路，甚至结合病变远端的逆穿入路，方能达到血管重建的目标。

五、缺血性糖尿病足血管重建的评价标准

缺血性糖尿病足患者血管重建时，理想的结果是重建所有的病变血管。达到这样的手术结果往往需要超长的手术时间、大量的造影剂使用，而这样的做法常常会导致患者的不良预后。因此，糖尿病足溃疡患者血管重建治疗中，如何评价血供是否充分是手术者面临的重大课题。

在目前的技术条件下，膝下血管重建的数量、是否有直达溃疡区域的搏动性血流（Angiosome原则）、足背足底弓的完整性，以及溃疡区域的造影剂染色（Angiographosome理念），是决定缺血性糖尿病足患者溃疡愈合的关键因素，也是血管重建手术应该达到的目标。

六、缺血性糖尿病足血管重建后的进一步处理

缺血性糖尿病足患者血管重建后，在血运充分的“窗口期”内使糖尿病足溃疡得到完全愈合，患者恢复自由行走的生活状态，是糖尿病患者成功得到功能性保肢的标准。

因此，在缺血性糖尿病足患者血管重建后必须强化以下措施：

①积极正规地进行“最佳”伤口治疗，促进溃疡创面的尽快愈合。

②规律进行抗血小板、他汀类药物、扩血管甚至抗凝治疗，反对因为需要足部清创换药、担心出血而随意停用抗栓药物。

③有效进行糖尿病足的科普健康宣教，控制好糖尿病及其并发症，适度运动，同时去除足溃疡的诱发因素，加强规律随访。

小结

任何糖尿病足患者都应该重视评估血供状况。
一旦确认缺血，应积极施行血管重建治疗。
血管重建治疗的目标是直达溃疡区域的直线血流和溃疡区域的染色。
血管重建完成后，应积极进行创面治疗，以促进创面的完全愈合，达到功能性保肢的目的。

每日一练

糖尿病足血供状况的评估有哪些指标？

答案明日揭晓

缺血性糖尿病足血管重建成功有哪些标准？

答案明日揭晓

专家介绍

专家名片6.jpg

中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组副组长

国家心血管病中心血管外科专委会委员

中国医师协会血管外科医师分会委员

北京医学会血管外科学分会常务委员、创面修复分会委员、血栓与止血分会委员

北京医师协会血管外科与腔内血管外科专委会常务理事

解放军医学科技委员会外科学分会血管外科学组常务委员

国际静脉联盟中国专家委员会委员

国际腔内血管外科专家委员会委员

《中华医学杂志》《血管与腔内血管杂志》、《中华临床医师杂志》、《中华糖尿病杂志》、《translational surgery 》等学术杂志编委或审稿专家

获得军队医疗成果二等奖、三等奖以及科技成果三等奖五项

发表论文40余篇；主持科研课题多项

昨日习题答案

糖尿病足中、重度感染的患者，抗生素治疗时间一般为多久？

答：2～3周。

如果药敏试验结果显示对某种抗菌药物耐药，但临床上患者全身感染症状及局部创面改善，是否需要更换抗菌药物？

答：不需要。

明日预告：糖尿病足溃疡诊疗中的心肾保护

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注：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。

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