肝胆外科MDT团队合影

随着微创手术的迅速发展及循证医学的进步，对应激概念认识的加深以及麻醉和镇痛技术的提高，ERAS 逐渐被越来越多的医生重视并应用于临床实践中。加速康复外科 ( ERAS)是以循证为基础，多学科协作诊疗（MDT）的高效外科新模式，已公认安全有效，医政司在2019年和2023年两次发文推进ERAS工作。其中，MDT是ERAS临床成功实施的关键。因此，本案例建立多学科团队模式下ERAS临床路径来规范围术期管理，目标是实现患者“最理想的康复”。

图1 本案例的组织架构

组织架构如上图所示，团队成员分工如下，主要由肝胆外科医师全程把控，组织讨论，实施决策治疗方案：

①肝胆外科医生：全面评估患者状况，精准手术、监督ERAS实施过程等职责。

②肝胆外科护士：患者围手术期护理评估及健康教育、术前准备、疼痛评估、指导患者术后早期进食、早期活动。学科间联络、实施过程的监督反馈、出院后随访等。

③麻醉医生：术前麻醉访视，优化围术期镇痛和术中麻醉方案，重视术中限制性补液及防止体温过度丢失。关注术中气道管理和及时拔掉气管内插管。

④手术室护士：做好访视工作及术中保温；术中摆放恰当体位，防止下肢深静脉血栓形成；重视各种保温措施、输注液体、体腔冲洗液体的加温处理等。

⑤营养师：做好全面的营养风险筛查和干预，对患者的饮食进行专业化管理。

⑥呼吸治疗师：针对围术期气道相关问题进行方案制订和术后预防痰潴留。

⑦康复治疗师：参与指导早期活动,并创新康复方法和康复器材, 缩短患者康复时间；出院后居家康复。

⑧药剂师：术前进行潜在感染灶检查、手术部位皮肤清洁评估、预防性使用抗菌药物；术后切口管理。

图2：案例实施流程图

（1）2019年7月，召开项目启动会，成立MDT团队

（2）划分专业组，纵向加深ERAS工作的深度，明确各成员职责,对全科手术患者的医疗护理质量进行监控和管理。

（3）制定13种手术围手术期ERAS临床路径作为临床工作指引，优化围手术期各项措施。

（4）建立三级质控制度，保证路径执行质量与安全。

（1）实用性层面：对患者实施多学科协作的加速康复外科模式后，肝胆外科护理专科敏感指标监测结果显示，该模式有效控制了患者术后疼痛、恶心呕吐等并发症发生率（如术后坠积性肺炎发生率从15.7%降至5.9%），改善了患者就医体验，提高了患者满意度（98.5%上升至99.51%），缩短了人均住院天数（2.28天），减少了人均住院费用（5305元）。同时，本案例连续三年获得重庆市适宜技术推广项目，团队已将该模式推广至重庆、贵州、四川等地30余个区县的60余家医院，共同促进其应用发展，切实发挥其使用价值 ，该模式的实用性获得了多家医院患者及医护团队的一致好评。

（2）科学性层面：在研究设计方面，本案例基于循证的理念，在多学科协作诊疗的模式下将最新的、科学可靠的研究证据应用于临床。并积极建立加速康复数据库，及时登记病例资料，定期开展效果评估，总结完善管理制度和技术规范。同时，建立了由上至下、科学完善的组织架构与制度规范，为该模式的顺利实施奠定保障。在科研成果方面，自实施该模式以来，取得了一定科研成果：发表论文7篇，其中SCI1篇，壁报交流论文1篇，获重庆市科卫联合医学研究项目2项，获重庆市卫健委适宜技术推广项目2项。且本科室获批为重庆市护理学会加速康复外科护理专科护士培训基地，组织专科护士培养，建设专科护理团队，提高护理团队素质。至今共举办5期培训班，培养了来自106家医院239多名学员，辐射重庆、四川、云南、陕西、湖北、河南、西藏、贵州、广西等多个省市。以上研究成果均表明本案例具备一定的科学性。

（3）创新性层面：①研究对象创新：本案例为单病种制定路径，对于可能出现问题的环节和节点进行信息系统监控,以保证与路径执行有关的各个基本要素协调完整。②研究方法创新：本案例最初应用文献计量方法对国内外ERAS研究进行分析，突破以往问卷调查、横断面调查等研究方法在地域或受访者数量方面的限制，并基于循证证据和Delphi专家函询构建ERAS路径，具有坚实的理论基础，通过规范各项诊疗及护理措施，重视路径条目的证据学价值，最大化促进患者康复。

当今是信息化高速发展的时代，微创外科、智能外科和加速康复外科被称为是21世纪引领外科发展的三驾马车。随着科学技术的进步不断发展，临床工作中将出现越来越多智慧化决策支持系统与与便捷的工具，本案例将以此为依托，进一步提高多学科协作效率，建设高质量医疗服务。同时，如何利用大数据助力精准临床医疗、临床护理决策，做好患者安全工作将是本案例面临的挑战。良好的过程将对结果产生重要影响，例如采用数据驱动对患者病情数据、生理数据、护理记录数据与疗效数据进行精准分析与挖掘，有助于为患者制定科学高效的诊疗方案，或实现监测预警，及早发现术中风险及早预防，为患者术后加速康复奠定坚实基础。

本案例中，ERAS贯穿于整个围术期，其中肝胆外科、麻醉科、营养科等多学科协作是ERAS安全、有效开展的重要保障，其优劣好坏决定着ERAS实施的成败和患者的康复，而ERAS理念的推进与严格的组织流程管理为多学科协作模式的稳进开展保驾护航。经实践检验，证实该模式可为患者提供更舒适的诊疗体验和更广阔的临床获益，应不断发展完善，共同将多学科协作的ERAS推向新高度。

重庆医科大学附属第二医院图

重庆医科大学附属第二医院，前身为始建于1892年的重庆“宽仁医院”，经过一百多年的发展，医院逐步形成了“关怀、专注、创新”的办院理念，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家三级甲等医院。作为中国西部历史最悠久的医院之一，重医附二院恪守“克宽克仁、惟精惟一”的医院精神，“关怀、专注、创新”的医院理念，为全市和周边省市居民提供优质医疗卫生服务，开展医学研究，培养医学人才。

团队由肝胆外科、麻醉科、临床营养科、手术室、呼吸内科、康复科、内分泌科、ICU、药学部、感染科在内的10个科室组成的加速康复外科MDT团队，具有技术可行性。 其中案例主导科室肝胆外科系重庆市肝病治疗研究中心的支柱科室之一，创建于1960年，1998年被确立为重庆市重点学科、博士学位授权学科，2001年成为临床医学博士后流动站，2002年获批重庆市微创外科中心，2014年建立重庆市唯一的肝胆外科首席专家工作室。科室编制床位184张，是目前重庆市属医院规模最大的肝胆外科。