Caroli 病（CD）是一种以非阻塞性肝内胆管扩张为特征的罕见先天性疾病，普通人群患病率为百万分之一。大多认为是常染色体隐性遗传病，但许多病例无法追寻典型的遗传家族史。Caroli 病包括两种类型，简单型（称为 Caroli 病）和以先天性肝纤维化和 / 或多囊肾病为特征的 Caroli 综合征。目前认为 PKHD1 基因是 Caroli 病、Caroli 综合征的致病基因。下面介绍本院病理确诊的1例症状、影像不典型的CD。

一、临床资料

患者 43 岁，男性，既往有“慢性乙型肝炎 HBsAg、抗 - HBs、抗 - HBe 阳性”15 年，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）正常，家族史无特殊。2013 年 9 月 11 日因反复右上腹不适于本院首诊，门诊腹部 B 超示 ：弥漫性肝损害，考虑纤维化至肝硬化阶段，肝脏多发性囊性占位病变，考虑肝囊肿，肝内偶见斑片状高回声区，性质待查（图 1）。HBV DNA 8.33×10 ⁴ IU/ml，住院 CT 增强示肝内多发囊肿（图 2）。肝活组织病理学检查提示（2013.09.18）：慢性乙型病毒性肝炎轻度，G0+S1（图 3）；天狼猩红染色 ：部分汇管区扩大，有芒状纤维形成 ；免疫组织化学结果 ：HBsA（+++），浆型，片状分布 ；HBcAg（-）；HCVAg（-）。住院期间开始服用恩替卡韦抗病毒治疗。2015 年 11 月 16 日再次因右上腹不适就诊，腹部查体无特殊，门诊检查 ：HBV DNA < 100 IU/ml，腹部 B 超 + 声脉冲辐射力成像技术显示 ：肝脏多发囊肿，肝脏实质回声明显增粗 ；考虑肝脏纤维化（S2 ～ S3）。住院后在 CT 引导下行肝穿刺病理学检查 ：慢性乙型病毒性肝炎 轻度，G0+S1 ；肝组织部分汇管区见多个囊性扩张胆管，考虑为先天性肝内胆管扩张 [（Caroli 病，CD）图 4]。两次住院期间，大小便及血常规、肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、肝纤四项（III 型前胶原、IV 型胶原、层黏连蛋白、透明质酸）、甲胎蛋白、自身免疫性肝病谱（抗单链 DNA、抗线粒体 2 型抗体、抗 sp100、抗肝肾微粒体 1 型抗体、抗 gp210、抗肝细胞溶质抗原 1 型抗体、抗可溶性肝抗原抗体）、铜蓝蛋白、抗核抗体谱（抗双链 DNA 抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗 Sm 抗体、抗 SnRNP 抗体、抗核糖体 P 蛋白抗体、抗 SS 抗原 A 抗体、抗 SS 抗原 B 抗体、抗着丝粒抗体、抗 DNA 拓扑异构酶抗体、抗组氨酰 RNA 合成酶抗体）、心肌酶、抗 - HCV、甲状腺功能及胸片均未见明显异常。出院后患者未诉腹部不适，长期服用恩替卡韦抗病毒至今，多次复查肝功能均正常，HBV DNA < 100 IU/ml，腹部 B 超大致同前。2019 年 5 月 8 日上腹 MRI（图 5）显示 ：肝内见弥漫分布大型 T1WI低信号、T2WI 高信号影，增强无强化，考虑肝内多发囊性病变（胆管错构瘤？CD?）；左肾见一直径约 10 mm 类圆形 T2WI 高信号影，增强无强化，考虑肾囊肿 ；建议完善磁共振胰胆管成像（MRCP）。2020 年 1 月 20 日 MRCP（图 6）显示 ：（1）肝内多发异常信号灶，考虑 CD 可能 , 建议必要时活组织检查 ；（2）左肾囊肿可能。

二、讨论

CD 是一种先天发育畸形疾病。CD 的诊断依赖于成像证实肝内胆管与胆道连续性的囊性扩张。超声可见肝内胆管呈囊样或串珠样扩张，囊肿沿肝内胆管走向分布，囊肿之间可见正常胆管声像。CT 表现为肝内多发的类圆形或形态不一样低密度影，增强扫描可见囊内强化的小圆点影，称为“中心点”征，是 CD 的 CT 特征性表现 。MRCP 对于确定肝内囊性扩张胆管是否与胆道系统相通具有重要意义 。该患者未见胆囊结石、典型的“中心点征”及增强 CT 强化，但 MRCP 显示多发异常信号灶，部分与小胆管密切相关，考虑 Caroli 病。

肝活组织检查是诊断 CD 的金标准，通常表现为纤维间隔内含有形态各异的胆管，可伴有典型的肝内胆管发育畸形或交通性海绵状胆管扩张 。

该病例合并乙型肝炎，反复右上腹不适，无急性胰腺炎、胆囊炎、多囊肾等表现，症状不典型，容易误诊为慢性乙型肝炎引起的右上腹不适 ；其次该患者影像学表现不典型，未见胆囊结石、典型的“中心点征”及增强 CT 强化，但有过类似的增强 CT 无强化的病例报告。患者多次超声均提示肝多发囊肿，数量繁多，且部分囊肿周边有高密度点状信号，为 Caroli 病可能，最终经病理证实部分汇管区见多个囊性扩张胆管，MRCP 再次验证部分小病灶与小胆管密切相关，考虑诊断 CD。

通过该病例，我们得出以下经验 ：（1）虽然 CD 是罕见的先天性疾病，但对于临床表现为非特异性腹痛、反复胆道感染、黄疸或不明原因的慢性胆汁淤积、门静脉高压、脾功能亢进等症状者应考虑到 CD 的可能。（2） 随着腹部超声普及，肝囊肿发现率逐渐上升。据报道，美国肝囊肿的流行率高达 15% ～ 18％，对于超声提示多发肝囊肿伴肝内胆管扩张、肝纤维化者，需考虑 CD 可能。（3）CD 患者起病早，早期可无明显症状，也可表现为非特异性症状，如反复上腹痛、发热等，容易漏诊、误诊。（4）CD 诊断主要依靠临床表现、影像学检查，同时需要与多种疾病鉴别，外科手术及内镜下治疗是有效的治疗方式。（5）基因检测是一种新型的诊断方法，对 CD 的诊断及预防具有重要的意义。