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表现为孤立性眩晕的后循环缺血识别方法

2023-12-08作者：论坛报沐雨资讯

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作者：哈尔滨医科大学附属第一医院陈溪温世荣潘玉君

眩晕（dizziness/vertigo）是后循环缺血常见的临床表现。特别是表现为孤立性眩晕（isolated vertigo）的后循环缺血，由于缺乏特异性的神经专科症状和体征，很难与一些周围性前庭疾病如前庭神经炎、梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）等相鉴别，并在一定程度上增加了临床的误诊概率。本文将从后循环缺血性孤立性眩晕的概述、表现形式以及识别方法的一些进展进行综述。

表现为孤立性眩晕的后循环缺血概述

后循环缺血包括后循环梗死和后循环短暂性缺血发作（TIA），与椎基底动脉系统供血状态相关，后循环缺血性卒中约占所有缺血性卒中的20%~25%，是导致患者残疾和死亡的重要原因。常见的后循环缺血表现包括头晕或眩晕、不平衡感、视觉症状(复视、视野缺损或视力模糊)、意识障碍和精神状态改变、呕吐、头痛和颈部疼痛、言语和吞咽功能障碍以及听力下降。孤立性眩晕可以是阵发性，也可以是持续性，表现为急性前庭耳蜗功能障碍的症状，无局灶性神经功能缺损如一侧面部和肢体麻木、无力、构音障碍、吞咽困难、复视等症状，但可伴有视物旋转、恶心、呕吐、心慌、出汗、腹泻、站立不稳等非特异症状，孤立性眩晕可为后循环缺血唯一的临床表现。

孤立性眩晕分类和表现形式

传统的眩晕或头晕可分为眩晕、晕厥前状态、失衡和头重脚轻。近年来有学者根据眩晕起病形式、时间演变、有无触发因素等，将眩晕分为三种急性前庭综合征样表现，其分别为：①自发性急性前庭综合征，②自发性发作性前庭综合征，③触发性发作性前庭综合征。

1.自发性急性前庭综合征（s-AVS）：s-AVS定义为发作持续数天至数周的眩晕，可以伴有恶心或呕吐，眼球震颤、姿势不稳头部运动不耐受等症状，急性发作持续时间通常大于24 h。尽管大部分s-AVS是由前庭神经炎引起，但是有20%的s-AVS源于后循环梗死，特别是脑干或小脑缺血梗死。后循环起源的s-AVS主要需要与内耳相关炎性疾病相鉴别。

2.自发性发作性前庭综合征（s-EVS）：s-EVS定义为自发性前庭症状和体征在24 h内消失，通常持续数分钟至数小时，且无特定、直接触发因素。由于发作持续时间较短，入院时症状可消失，其识别评估需要依赖病史，因此短暂性中枢血管源性眩晕的诊断更具挑战性，也更容易误诊。传统上，孤立性眩晕并不被认为是后循环TIA的表现，但流行病学证据表明，孤立性自发性眩晕是最常见的椎基底动脉TIA的临床表现。一项单中心前瞻性研究发现，在86例表现为s-EVS的患者中，有23例诊断为卒中，其中13例为脑梗死，10例经头磁共振灌注检查(PWI)有短暂性小脑低灌注，被诊断为椎基底动脉TIA。这10例中有7例表现为孤立性眩晕，并且不伴有其他特异性神经系统体征。因此表现为s-EVS包括孤立性眩晕的患者，应当考虑后循环TIA的可能。后循环起源性s-EVS通常需要与间歇性前庭疾病包括前庭性偏头痛、梅尼埃病和精神疾病引起的头晕/眩晕相鉴别。

3.触发性发作性前庭综合征(t-EVS)：t-EVS为特定的、强制的触发因素引起的偶发性眩晕，通常持续时间不超过1 min，常见的触发因素是头部位置或身体姿势的改变。最常见的t-EVS病因是直立性低血压和BPPV，但也有少部分中枢血管源性孤立性眩晕是中枢阵发性位置性眩晕（CPPV），仍需要与良性阵发性位置性眩晕和直立性低血压等疾病相鉴别。

表现为孤立性眩晕的后循环缺血识别方法

1.床旁头脉冲-眼震-眼偏斜试验(HINTS)：HINTS试验组合最早由Kattah等于2009年提出，HINTS由三项床旁试验组合而成，分别为水平甩头试验、眼震观察和交叉遮盖眼球扭转偏斜观察。HINTS试验组合中，第一项阴性，后两项阳性，出现任意一种情况均能提示中枢性来源。当患者眩晕发作时，水平甩头试验出现眼球矫正性扫视运动则表示前庭周围性眩晕；水平甩头试验正常即不出现矫正性扫视，则表示中枢性眩晕可能性大；凝视诱发的方向可变性眼震、不遵循亚历山大定律的自发性水平性眼震、自发性垂直性眼震、交叉遮盖眼球出现眼球扭转偏斜，出现其中任意一项则判定为前庭中枢性眩晕。HINTS检查法对早期（48 h内）前庭中枢源性s-AVS综合敏感性为100%，而头颅磁共振弥散加权成像（DWI）的敏感性为88%。小脑下前动脉及其分支负责内耳，以及部分前庭神经核团的血供，因此当患者小脑下前动脉及其分支血管发生缺血梗死时，特别是累及前庭神经核或小脑绒球（cerebellum flocculus）时，HINTS组合中的水平甩头试验很可能会出现假阳性的结果。HINTSPlus是在HINTS的基础上加上粗测听力检查，检查者在被检查者耳边揉搓手指，以便更准确发现累及小脑下前动脉供血区的缺血梗死。

近年来，针对HINTS的研究不断增多，并随着科技的发展，在进行HINTS试验时，可运用一些辅助工具进一步提高其准确性，比如带有Frenzel护目镜的摄像技术和视频头脉冲测试（vHIT），可以对甩头试验中前庭眼反射增益进行定量评估，以及更清楚地观察眼震。HINTS试验操作简便，快速，但试验过程以及试验结果的解读也受操作者的熟练度和相关专业知识储备的影响。最新的一项荟萃分析显示，在由专业神经科以及耳科医生检查时，HINTS检查敏感性为96.7%，特异性为94.8%。而由包括急诊医生和神经科医生（接受神经耳科或血管神经病学培训的研究人员）的一组医生进行HINTS试验时，其敏感性为83%，特异性仅为44%。因此未来在推广床旁HINTS试验时，应该加强操作技能的培训以及相关专业知识的学习。

2.床旁变位试验：Dix-hallpike实验和头部Roll实验常用于前后半规管和外半规管的BPPV识别。当连接前庭神经核与小脑小结（nodulus）的神经纤维受损或是第四脑室背侧发生缺血性梗死时，可出现类似于BPPV样表现的中枢性阵发性位置性眩晕。当Dix-hallpike实验出现仰卧悬头位阵发性下跳性眼震，直立位阵发性上跳性眼震，或者Roll试验仰卧位头分别向左右旋转90度时出现离地型扭转性眼震，持续时间大于1min，且两项实验中当头部位置发生变化时，眼震快速相位方向会发生变化，无法被固视抑制，眼震无疲劳现象，进一步行复位治疗后症状仍存在时，则需要考虑是否为中枢源性的CPPV。这时候就需要进一步完善头核磁共振等相关检查，以明确是否存在后循环缺血所致的中枢血管源性孤立性眩晕。这两项实验操作技术和结果解读同样容易受操作者的熟练度以及神经耳科学专业知识储备的影响。

3.床旁卒中评分量表：目前很少有卒中量表专门应用于后循环卒中评估，与前循环卒中相比，比较经典的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)在评估后循环卒中的神经症状或严重程度方面的价值有限。TIA早期卒中风险预测工具ABCD2评分（age，blood pressure，clinical features，duration of symptoms,diabetes ABCD2）也可用于后循环缺血性s-EVS的评估，当ABCD2评分>3分时，预示s-EVS源于中枢血管源性可能性更大，进一步恶化发展为脑梗死的风险也更高。近几年也有研究者将ABCD2评分与头颈部计算机断层血管造影（CTA）联合应用，可以进一步提高后循环TIA风险预测的准确性。

TriAGe+是一种新的用于床旁识别中枢源性眩晕的评分系统。由无触发因素（2分）；房颤（2分）；男性（1分）；血压≥140/90 mmHg（2分）；脑干或小脑功能障碍（1分）；局灶性无力或言语障碍（4分）；非特异性头晕（3分）；无眩晕、迷路疾病或前庭疾病病史（2分）等八项总计17分组成。在一项纳入498例头晕患者的观察性研究中，当截断值为10分时，其对中枢源性眩晕敏感性为77.5%，特异性为72.1%，当临界值定义为5分时，得分获得了高灵敏度（96.6%）,其预测后循环缺血性卒中的能力要优于ABCD2评分。

Chen等设计的后循环缺血评分（PCI score）以及Yamada等设计的防御性卒中量表（DEFENSIVE Stroke Scale），对识别后循环缺血性眩晕，减少误诊均具有良好的效果，并且优于ABCD2评分。上述关于后循环缺血性眩晕识别的量表研究多是一些单中心的回顾性研究，且样本量有限，特别是对于表现为孤立性眩晕不伴特异性神经体征的后循环缺血的识别可能并没有那么准确，因此将来还需要大样本的多中心，高质量的随机对照研究，进一步验证上述量表的可靠性或开发出更有效、更加具有针对性的新量表。

4.实验室及影像学检查：一些实验室特殊血液化验指标以及影像学检查也有助于后循环缺血性孤立性眩晕的识别。一项单中心的回顾性研究表明,当眩晕患者的中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)＞2.8，且不伴有水平性眼震时，其源于中枢血管源性的可能性更大，这两项组合可识别出急诊眩晕患者的急性脑梗死，其敏感性和特异性分别为85.7%和81.0%。

血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)升高和影像学显示椎动脉狭窄也是急性眩晕患者提示急性脑梗死的重要指标，Zuo等对273例主诉为急性眩晕并在24h内到医院就诊的患者（脑梗死46例，非脑梗死227例）进行回顾性分析发现，脑梗死组与非脑梗死组比较，血清NSE升高(正常范围0-16.3 ng·ml^-1，ROC曲线计算界值为11.85 ng·ml^-1)(45.7% vs.22.5%，P＜0.05)；脑梗死组和非脑梗死组椎动脉异常（椎动脉节段性狭窄、单侧椎动脉发育不良、椎动脉畸形、单侧椎动脉节段性缺失）发生率分别为65.2%和43.2%(p=0.009)；对46例脑梗死组进行多因素Logistic回归分析发现血清NSE升高(OR 2.694，95%CI为1.346~5.392，P=0.005)和椎动脉狭窄(OR 2.049，95%CI 1.018~4.123，p=0.044)是急性脑血管源性孤立性眩晕的最强提示指标。

目前对于后循环急性脑梗死的诊断仍然主要依赖于头磁共振DWI检查,有研究表明即使是DWI在急性后循环梗死后24 h~48 h内仍有约15%~20%的假阴性。此时头磁共振PWI检查可能有助于识别，尤其是在DWI最初为阴性的患者中，通过系统性神经专科查体，HINTSPlus与PWI结合应用，在临床评估预测后循环卒中的敏感性高达为100%。由此作者发现，运用系统性神经专科查体和HINTS Plus试验再结合PWI检查可以准确诊断出表现为孤立性眩晕或头晕的后循环缺血。因此对于表现为s-AVS、s-EVS或t-EVS的后循环缺血患者，当DWI检查阴性时，进一步结合PWI检查对于明确诊断显得尤为重要。

小　结

在门诊和急诊中快速识别出眩晕是否由后循环缺血所引起具有重要意义。床旁HINTS Plus试验、Dix-hallpike变位试验和Roll变位实验有助于中枢血管源性眩晕和周围性眩晕的初步鉴别，但试验结果和结果解读受操作者的熟练度以及神经耳科学专业知识储备的影响，今后推广应用时应加强相关人员专业知识和操作手法的培训。TriAGe+评分、PCI评分和DEFENSIVE卒中评分是针对后循环卒中而设计的评分工具，对识别后循环缺血性孤立性眩晕也有一定的帮助，但这些评分工具大多都是基于一些回顾性分析研究开发出来的，需要进一步研究验证其作用。也有一些实验室血液化验指标如NLR和NSE结合影像学检查如头颈CTA和头PWI等有助于中枢血管源性孤立性眩晕的识别。目前对表现为孤立性眩晕的后循环缺血诊断仍有困难，容易误诊和漏诊，需采用多种方法综合判断，今后仍需要更多高质量的研究去开发相关评分工具和检查方法。

来源：脑与神经疾病杂志，2021年第29卷第7期

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