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血管组 张怡然
“时间就是大脑”是急性卒中一个不可争辩的事实。对于急性前循环大血管闭塞性卒中，各种指南无一例外推荐6小时时间窗内的血管内治疗。既往的研究表明[1]，到达急诊后每延误15分钟，患者致残率（mRS2-6）增加4%。那是否自最后正常时间超过6小时的患者就不能从取栓获益了呢？2018年的两项随机对照试验[2, 3]采用严格的影像学手段筛选患者，均显示了血管内治疗的有效性。但是上述两项研究局限于北美，同时自动化定量化的影像学评估手段并未广泛在全球开展，试验结果的可推广性尚需要大样本、不同种族、更实用的评估方法加以证明。
2021年3月19日美国中部时间10:30，来自Cooper神经研究所的Jovin教授在国际卒中大会上展示了AURORA的终极汇集分析（pooled analysis）结果。该项研究汇集了DAWN, DEFUSE3, ESCAPE, POSITIVE, REVASCAT和RESILIENT这6项随机对照试验，它们均旨在研究取栓术在前循环近端大血管闭塞型卒中的效应，并纳入了最后正常到随机时间超过6小时的患者。尽管6项研究都表明了取栓术的有效性，但汇集分析的意义在于更准确界定超窗（late window）患者中取栓获益的点估计，并用更强的检验效能探索亚组间是否存在差异。
研究人群：
· 最后正常（Time Last Seen Well）到随机时间>6小时
· CTA/MRA证实前循环近端大血管（ICA，M1）闭塞性卒中
干预措施：现代取栓设备（取栓支架，抽吸导管）
对照措施：最佳药物治疗
主要终点：90天mRS序列分析（shift analysis）
次要终点：90天功能独立（mRS 0-2）
安全结局：症状性颅内出血，90天内死亡率
同时，本研究针对主要终点、次要终点、90天内死亡率按照预先界定的亚组进行了异质性检验。
6项试验中共505名患者被纳入分析（干预组266人，对照组239人）。其中，主要的样本量来自DAWN和DEFUSE3，约占总样本的3/4。上述两个试验采用严格的影像标准，使用RAPID对灌注影像进行梗死核心的定量化分析，要求核心大小不得超过上限，分别提出临床不匹配（clinical mismatch）和影像不匹配的入选标准。另外四项研究中或没有强制要求灌注影像，或未强制对基线梗死体积进行定量评估，但均对半定量的ASPECTS评分做出最低要求（ASPECTS>5/6）。NIHSS入选标准为大于等于6到10不等。支架取栓术为主要首次取栓技术，也有部分首先使用抽吸取栓。
干预组和对照组的基线特征没有明显差异。基线NIHSS评分中位数为16，基于平扫CT的ASPECTS评分中位数为8（7-9），发病到随机时间约10.5小时。
主要终点分析显示动脉内取栓术能带来获益，矫正后的cOR为2.54（1.83-3.54），减少残疾（mRS评分降低1分）病人需要治疗的人数（NNT）为3。各个研究中心之间的疗效未见显著异质性（P=0.18）。在血管内治疗组中，81%（216/263）达到了血管成功再通。干预组和治疗组在症状性颅内出血（5.3% vs 3.3%）和90天内死亡（16.5% vs 19.3%）事件发生率上无显著差异。亚组分析显示，除发病到随机时间在12-24h组EVT疗效（cOR 5.86，3.1-10.94）显著由于6-12h组以外（cOR 1.76，1.18-2.62，P=0.06），各亚组间未见疗效的异质性。
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