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一文读懂~新冠肺炎与其他病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体衣原体肺炎如何鉴别

2020-02-05作者:论坛报呼吸资讯
诊疗进展 新冠肺炎

解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科  施毅

随着新型冠状病毒感染的肺炎疫情不断上升,人们对疾病的认识也不断提高,国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行版)》也已经从第一版修订为第五版了,说明了此病诊断与治疗的困难。特别是疫情扩展至全国后,流行病学史变得越来越模糊,而和其他呼吸道感染性疾病特别是其他呼吸道病毒感染性疾病的鉴别诊断就显得越来越重要。因为在临床实践中,不断有一线医生提出,病人有非常典型的肺炎表现,流行病学史模棱两可,能作为疑似病例吗?需要送检新型冠状病毒特异性检测(核酸检测)吗?这就涉及到疾病的鉴别诊断问题。这一点非常重要,尤其在新型冠状病毒肺炎疫情播散的今天。本文就这一点进行探讨,以期为战斗在抗击新型冠状病毒肺炎临床一线的医生和广大群众提供一些参考。


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施毅教授

一、鉴别诊断的意义

冬季是呼吸道感染性疾病的高发季节,即使没有新型冠状病毒感染的肺炎,还会有其他的常见呼吸道感染性肺炎,如细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎,以及常见的病毒性肺炎。文献报道,我国免疫功能正常成人社区获得性肺炎(CAP)患者检测到病毒的比例为15%-34.9%,常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。更何况,还有一些肺部非感染性疾病,由于其早期表现不典型,临床表现类似肺炎,影像学检查也难以区分。因此,不能有这样的概念,现在得的肺炎就是新型冠状病毒肺炎,就像2003年初期许多人认为只要得肺炎就是SARS(非典)一样。这就需要尽量做好肺炎的鉴别诊断,特别是在当前疫情严重的情况下。

中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》在论及CAP诊断时,明确告知当患者符合CAP的诊断标准后,必须除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,才可建立临床诊断。而引起CAP最常见的病原学是肺炎支原体和肺炎链球菌,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌,少见铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。当然,也包括常见呼吸道病毒在内。可见在通常情况下,冬季需要鉴别的有多种病原体引起的肺炎,不仅仅是病毒性肺炎

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行版)》同样如此,在已经公布的方案中无论哪一版一直不变的就是在诊断标准中都列出了鉴别诊断:主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别,也要与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

在当前新型冠状病毒肺炎疫情播散的情况下,鉴别诊断又有了特殊性,由于其传染性强,全国所有省市自治区、港澳台地区都有病例,又存在隐性感染的患者,鉴别诊断更为困难。因此,需要有与平时不同的鉴别诊断思路。

二、鉴别诊断的思路

根据国家的相关指南、诊治方案,归纳起来可以将新型冠状病毒感染的肺炎鉴别诊断分为三个步骤:首先是与肺部非感染性疾病鉴别;其次是与其他呼吸道常见病原体引起的感染鉴别;最后是与其他病毒性肺炎鉴别。

    1. 与肺部非感染性疾病的鉴别:这一点相对比较容易,只要临床医生有鉴别诊断的意识,通常容易将其区别开来,通过病史、相应的实验室检查、器官功能检查和影像学检查就可以解决。主要病种包括肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等。

    2. 与其他呼吸道常见病原体引起感染的鉴别:主要包括细菌性肺炎、非典型病原体肺炎(主要是肺炎支原体和肺炎衣原体)、病毒性肺炎、肺结核等。这需要熟悉相关疾病的临床特点如发病年龄、起病方式、相应表现、影像学特点等。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》给出了相应的临床特征来加以区别,可以参考,具体见下表。

表1 不同类型病原体肺炎的临床表现

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    3. 与其他病毒性肺炎的鉴别:主要包括流感病毒等常见呼吸道病毒、人感染禽流感病毒、SARS病毒、中东呼吸综合征(MERS)病毒等。这需要熟悉相关病毒感染的流行病学、临床表现、影像学特征等。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》给出了相应的流行病学及临床特征来加以区别,可以参考,具体见下表。

 表2 主要呼吸道病毒性肺炎的流行病学及临床特征

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三、鉴别诊断的方法

此次疫情已经明确是由新型冠状病毒引起,属于一种新型呼吸道传染性疾病,其鉴别诊断一定与普通CAP不一样,需要同时有呼吸系统疾病和传染病的诊疗思维确诊的实验室检测方法也会有其不同一般的特殊性。

1. 流行病学:这一点非常重要,也是与普通CAP最不一样的地方。国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》对诊断标准中的流行病学定义再次做了修订,为什么会这样?因为这是一种新发的呼吸道传染病,对其流行病学史的了解在不断深入中,因此一定会不断的变化与完善。第一版方案流行病学史的定义为有过武汉市华南海鲜市场暴露者;那时患病的病人数量有限,主要集中在40-60岁的人群,没有发现儿童患者。到第三版就更改为发病两周内有武汉旅行史或居住史,或发病前14天内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者;以及聚集性发病;而且所有的人群都是易感人群,包括儿童。随着武汉输出病例的增加,第四版方案已经改为发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史,或曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者,以及聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。人群普遍易感,儿童也不例外。最新的第五版再次更改为:(1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;(4)聚集性发病。

从上可见,这是一个动态变化的过程,希望引起大家的重视。一方面,流行病学含义的地区不断扩展,要有不断更新的概念,只要是病人(核酸检测阳性者)无论在哪里都是感染源,甚至包括了来自武汉市及周边地区,以及有病例报告社区的发热或呼吸道症状患者,流行病学的概念大大扩展。另一方面,流行病学史的概念会越来越模糊,也越来越难以断定,在大疫情的状况下,可能需要放宽一点评估标准,只要有利于控制病情,过头一些可能也是需要的。因此,无论哪一级医院的医生,一定要仔细询问流行病学史,不厌其烦,有可能抓住那蛛丝马迹,识别出疑似的病例。千万注意,病人隐瞒病史不是医生不详细询问流行病史的理由。

2. 临床表现:主要是需要鉴别的各种呼吸道感染性疾病特别是呼吸道病毒感染的临床特征。但此次新型冠状病毒肺炎并无特征性,主要提醒大家的是由于存在仅表现为低热、轻微乏力等的轻型患者,甚至无肺炎表现,不要因为病人轻而掉以轻心,漏诊或误诊。

3. 影像学检查:主要是影像学改变能够提示医生考虑到病毒性肺炎的可能就到达目的了,目前尚无法仅仅依靠影像学改变来区分新型冠状病毒感染与其他病毒感染。虽然存在没有肺炎的病例,但一定不能轻视影像学的作用,并建议尽量做胸部CT检查,发现肺炎的几率在90%以上,这样才不易漏诊。而且在国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中CT是疑似病例的必备的条件,说明了CT在诊断中具有非常重要的作用。在大疫情的情况下,特别是在武汉这特殊地区,只要CT出现相对比较典型的病毒性肺炎的改变,基本上就接近确诊了。从第五版方案中看到,为湖北省的诊断标准专门增加了“临床诊断病例”这一项,即“疑似病例具有肺炎影像学特征者”,说明了国家对CT诊断的重视,但不是取代。

4. 实验室检查:在确定有CAP的患者,何时和应该采集哪些标本进行哪些实验室检查,《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》也有明确的规定。通常情况下,门诊患者不需要进行病原学检查,但特殊情况下和住院患者,应该进行相关的实验室检查。下表给出了具体的建议。

 表3 CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查

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四、病毒病原学检查

当临床高度怀疑病毒性肺炎时,可以考虑进行相关的病毒学检测,目前推荐的检测共四种,包括病毒分离培养、血清特异性抗体检测、病毒抗原检测和核酸检测,在甲流诊断中实际临床应用的主要是病毒抗原检测(如胶体金法的抗原筛查检测)和核酸检测。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》推荐的病毒学检测方法见下表。

 表4 《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》推荐的病毒学检测方法

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此次新型冠状病毒感染的实验室检测主要推荐特异的病毒核酸检测(PCR或核酸测序),是确诊病例的实验室诊断标准。标本从早期的呼吸道标本,扩展为呼吸道与血液标本。实验室检查阳性指的是在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。患者确诊的依据就是在疑似病例的基础上,具备以下病原学证据之一者:① 呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;② 呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。

目前临床上有医生疾呼核酸检测存在问题,因为已经发现CT证实为肺炎,又有流行病学史,但核酸检测阴性者,担心这样会放走真正的病人,加重疫情播散;或因为等待检测而延误患者的诊断;甚至呼吁用CT代替核酸检测。这是不恰当的。前面已经提到胸部CT是疑似病例诊断的必备条件,核酸检测并不排斥CT检查,反过来强调CT检查也不应该排斥核酸检测,两者都应该重视。检核酸检测对推动病例确诊,合理应用有限的医疗资源,及时救治病人非常重要,但目前确实存在一定问题需要尽快解决,例如虽然有了试剂盒,但病人太多(特别是武汉),检测机构少,检测速度远远赶不上临床需要,延误确诊病人的诊断。其次,采集标本不规范,或者没有采集到真正的标本,导致假阴性。最后是检测试剂盒和检测过程不规范,导致假阳性。

对上述问题,应对的措施是,加快试剂生产厂家的数量和产量。1月26日国家卫健委通过应急审批流程认定了4家公司生产的试剂盒正式作为检测试剂盒在临床应用(分别为华大基因新型冠状病毒检测试剂盒、华大智造DNBSEQ-T7测序系统、上海捷诺新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测试剂盒(RT-PCR法)和上海之江新型冠状病毒2019-nCoV核酸检测试剂盒(RT-PCR法)),近期又增加审批了共7家公司的产品,以满足临床需求。

其次是加快定点医院2P加强实验室的建设,让更多的医院而不仅仅是CDC能够规范的检测日益增多的标本。当然,必须关注检测实验室的生物安全性问题,不要让检测实验室成为新的感染源。

第三是规范临床、特别是基层医院和卫生中心正确的采集临床标本,保证第一步要正确。中华医学会检验学会已经发布了如何正确采集标本、如何正确检测操作的视频资料,可供参考和普教教育。

最后是规范实验室检测的操作流程,保证实验结果的可靠性和正确的解读结果。

正确的鉴别诊断方法还是需要在认真询问流行病学的基础上,正确识别出真正的疑似病人(哪怕宽松一些,尽量保证不遗漏),尽早规范地采集标本,及时送病毒核酸检测,这样才能做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗,为尽早控制新型冠状病毒感染的疫情做出贡献。

五、鉴别诊断的流程

图2张,仅供参考

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