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【医法断案】(63)器官移植费用收取与回应媒体报道,咋就这么难?(审判结果)

2018-12-07作者:懒羊羊小胖纸法律
医法断案

作者:宋儒亮、李立、杨扬、陈规划、魏巍、宋立志、李贤壮

本期编辑:杨扬 魏巍

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器官移植费用收取与回应媒体报道,咋就这么难?(案例)

【一审各方意见】

原审(医方)意见

甲医院对患者徐某的诊疗没有违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗规范,不存在医疗过失行为。术前对患者进行了严格的评估和检查,患者肝移植手术的适应证明确,无手术禁止证,且在术前已履行充分的告知义务,术后针对出血等并发症亦进行了及时抢救,最终患者因手术并发症而死亡,与甲医院的医疗行为无因果关系。

鉴定意见

本案在原审审理过程中,陈乙、陈甲、徐A、徐B、(以下简称陈乙等四人)申请医疗损害鉴定。原审法院依法委托某省某司法鉴定所进行医疗损害鉴定,该所2015年10月16日出具[2015]临鉴字第XXX号《司法鉴定意见书》,其中分析意见如下:

1、证据摘要:(1)“2013-04-20 15:38入院记录:心率100次/分,心律齐”。2013-04-21 10:28查房记录:心率波动在90次/分左右,血压98/XXX mmHg,全身皮肤中度黄染;(2)2013-04-24  11:11查房记录:22日胃镜示:①食管重度静脉曲张(Li+Lm,F3:CB,RC+);②胃底重度静脉曲张(Lg-C,F2,CB,RC+);3、门脉高血压性胃病(中度)。(3)心脏彩超(2013-05-15)示:左房轻度增大三尖瓣反流(轻度),左室收缩功能正常。(4)2013-05-24 05:46:59抢救记录:心率110~140次份,心电监护ECG提示ST段明显压低,血压在大剂量血管活性药物维持在35~50/20~38 mmHg;“04:20心电监护提示患者突然再次出现心率和血压迅速下降,心电监护提示病理性Q波,心室率40~64次/分,并迅速转为室颤,考虑患者存在心源性休克,不排除心肌梗死所致”。

以上几点证据反映患者:“2013-04-20 ,入院时心率较快,心率100次/分,律齐,波动在90次/分左右”、“(2013-05-15,心脏彩超:左房轻度增大;三尖瓣反流(轻度)”。甲医院应在术前对心功能进一步检查评估,比如冠脉造影、24小时动态心电图等更深入检查。甲医院病历中无相应检查记录可查,有悖一般医疗常规,存在不足。

2、证据摘要:(1)手术时间:2013-05-23 18:50:44 至2013-05-24 10:43,手术名称:同种异体原位肝移植术。(2)2013-05-23 行同行异体原位肝移植术,手术过程尚顺利,供肝冷缺血8小时,无肝期50分钟。术中出血6000 ml,心肝期后出现尿量少约200 ml,出现血压低,继而出现血氧饱和度降低,急查HGB 112 g/L,需要大剂量升压药维持,考虑无肝期阻断后,肾功能代偿不全,继而出现心肺功能不全,心源性休克可能。术中术后已向家属交代患者多器官功能不全,预后不良,随时可能出现病情加重导致死亡可能。(3)3:00 测PAP 24 cmH20,C03 2 ml/min/m2。考虑患者休克、MODS。先后予5%碳酸氢钠250 ml纠正酸中毒,大剂量血管活性药物维持血压、强心/利尿、乌司他丁静脉推注、甲强龙40 mg 减轻炎症反应等处理。(4) “3:00 时测PAP 24 cmH20,C03 2 ml/min/m2。考虑患者休克、MODS”。“死亡原因:心源性休克;心肌梗死?”(5)病理(号L1200-13)诊断:结合临床病史,符合胆汁淤积性肝硬化改变。

以上几点证据反映患者行同种异体原位肝移植术,术时长约(490 min),术中出血量(6000 mI),与文献报道:肝移植“手术时间(364±100)min,术中出血量(1875±525)ml”相比较,其手术时间较长,术中出血量较多。临床专家认为:“肝脏外科大手术后出现肾功能不全常见原因有:(1)术中出血量大导致心输出量减少,肾供血减少导致急性肾功能衰竭;(2)原发性移植肝无功能、超急性排斥反应、肝脏功能改变导致肝肾综合征。根据医方所提供的临床资料,术中出血6000 ml,并出现心衰,导致术后肾功能不全及继发性心肺功能不全”。存在不足。

综上所述

1、根据患者徐某临床最后诊断:心源性休克;心肌梗死?上消化道大出血;肝内胆管多发结石;胆汁性肝硬化?门脉高压症。据此认为患者自身病情发生发展进程及转归是其根本原因,为主要因素。患者死亡后家属签字不同意尸解,缺乏病理解剖诊断,因而患者的确切死因不明。本次仅针对患者徐某死亡前甲医院的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。

2、甲医院对患者住院手术治疗过程中存在不足,且对患者徐某行“同种异体原位肝移植术”,术后出现肾功能不全及心功能不全等并发症与手术有一定因果关系,甲医院应采取尽量避免结果发生的适当措施并判断治疗方案及效果,从这个角度上看甲医院未尽到高度谨慎的注意义务,存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系,综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性,根据《某省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》某高法发[2011]XXX号十七条四款为次要因素,参与度为21%~40%。

鉴定结论:甲医院对患者徐某医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系,为次要因素,参与度为21%~40%。

一审法院认为

患者徐某因腹痛、呕吐等在甲医院住院治疗双方形成医疗服务关系,甲医院应尽可能为陈乙等四人提供细致周到的服务。本病案经司法鉴定,认定甲医院对徐某存在医疗过错,且过错行为与损害后果之间存在一定因果关系;甲医院对该结论有异议并申请重新鉴定,但此是具有司法鉴定资质的机构出具的鉴定意见,甲医院无提供充分证据反驳,且鉴定意见就本病案相关问题也进行了详细的分析论述,在此基础上得出的鉴定结论理由阐述充分,合理有据,原审法院予以确认,对甲医院的重新鉴定申请不采纳。纵观患者徐某的病史和甲医院对其治疗情况来看,患者自身疾病转归是导致其死亡的主要原因,甲医院对患者施行的手术风险大,且行肝移植治疗死亡率高,但若术后能恢复,确为当时情况下最佳治疗手段,由于甲医院在诊疗过程中存在术前准备评估告知不充分、病历书写记录不足等,未尽高度谨慎的注意义务,未能让陈乙等四人对医疗风险、医疗措施等有充分的认识和足够的心理准备,才产生本讼案。结合本案实际情况,原审法院酌情认定甲医院承担10%的赔偿责任。

一审判决

一、甲医院自判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈甲、徐A、徐B、陈乙医疗费、丧葬费、死亡赔偿金共84418.94元;

二、甲医院自判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈甲、徐A、徐B、陈乙精神损害抚慰金1万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审受理费3296元,由陈甲、徐A、徐B、陈乙负担2352元,甲医院负担944元;鉴定费13000元,由陈甲、徐A、徐B、陈乙负担11700元,甲医院负担1300元;鉴定人出庭费2600元,由陈甲、徐A、徐B、陈乙负担2340元,甲医院负担260元。

【二审各方意见】

上诉人(患方)意见

一、原审认定事实错误,甲医院仅承担10%的责任不妥。甲医院的过错才是导致患者术后2个小时即死亡的主要原因。故严格来说,医方应承担主要责任。患者自身疾病的转归不是导致患者术后即死亡的主要原因,是这个错误判断影响了一审的判决。

二、毫无依据的代收费不应被认定为合理。

三、精神损害抚慰金过低,请求二审法院予以调整,增加至40000元。

故上诉请求:1.撤销原审判决,改判甲医院赔偿我方医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等337677元,精神损害赔偿金4万元,退回不合理的收费18万元,以上共计557677元;2.本案鉴定费及诉讼费由甲医院负担。

上诉人(医方)意见

一、原审釆信的鉴定意见明显依据不足,不能作为本案事实认定的依据。鉴定意见最主要的结论所依据的文献不仅没有被国内该专业领域认可,且文献出版于手术完成之后。鉴定意见引用个别学者的个人观点,缺乏科学性。

二、原审不采纳我方重新鉴定申请属于程序违法。

三、原审认定甲医院存在“术前准备评估告知不充分、病历书写记录不足”,“未尽高度谨慎的注意义务,未能让原告对医疗风险、医疗措施等有充分的认识和足够的心理准备,才产生本案”,属于认定事实错误。

四、故上诉请求:1.撤销原审判决,判令驳回陈乙等四人全部诉讼请求;2.本案诉讼费由陈乙等四人负担。

双方均辩称,不同意对方的上诉请求。

二审法院认为

二审查明的事实与原审查明的一致。

本院认为:根据医患双方的诉辩意见,本案争议焦点在于医疗损害责任比例的认定。在医患双方之间分配医疗损害责任比例,应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素,合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。

本案中,原审鉴定意见对涉案医疗行为指出如下几点不足:第一,参考《成人肝脏移植评估指南(2013年版)》等文献,医方应在术前对心功能进一步检查评估,比如冠脉造影、24 小时动态心电图等更深入的检查。但从病历中并未存在上述进一步检查的记录;第二,据文献报道,肝移植手术时间应在(364±100)min的范围内,涉案医疗行为手术时间为490 min,手术时间过长;第三,据文献报道,肝移植术中出血量约为(1875±525)ml”涉案医疗行为的术中出血量约为6000 ml,出血量较多。而临床专家认为:“肝脏外科大手术后出现肾功能不全常见原因有:(1)术中出血量大导致心输出量减少,肾供血减少导致急性肾功能衰竭;(2)原发性移植肝无功能、超急性排斥反应,肝脏功能改变导致肝肾综合征。根据医方所提供的临床资料,术中出血6000 ml,并出现心衰,导致术后肾功能不全及继发性心肺功能不全”。

对此,本院分析如下:首先,医方对是否应在术前对心功能进一步检查评估存在异议,认为其已经对涉案医疗行为完成了必要的术前检查。鉴定机构经原审法院询问,也对此作出了相应的回应。但鉴定机构以《成人肝脏移植评估指南(2013 年版)》作为佐证其该相应观点的论据存在不当之处,该文献发布于2014年3月,而涉案医疗行为发生于2013年4月,手术时间早于文献发布时间,无论如何以该文献作为评价手术是否存在问题的依据,是不恰当的;其次,关于手术时间的问题,即使如鉴定结论所述,肝移植手术时间最长限度为464 min而涉案医疗行为手术时间为490 min,两者相差的时间并非绝对大的数值。且肝移植手术作为一项业界公认的复杂程度较大、难度极高的手术种类,在手术过程中存在各种突发状况,其手术时间的长短并不能绝对限定在某一时限内,虽然不能否定手术时间的长短一定程度上与手术的进程,质量存在某种对应关系,但并不能以手术时间的长短作为评价医疗行为的一项确定标准;最后,关于肝移植手术的术中出血量问题,虽然医方认为鉴定结论引用的是个别学者的观点,但该学者即是甲医院的肝脏外科器官移植中心的医师,且参加了原审的庭审,其观点具有一定的参照价值。据此,肝移植术中出血量约为(1875土525)ml”,涉案医疗行为的术中出血量约为6000 ml,出血量明显较多。而鉴定结论中所引用的观点认为:“术中出血量过大,并出现心衰,导致术后肾功能不全及继发性心肺功能不全。”“术后出现的肾功能不全及心功能不全等并发症与手术有直接的因果关系。”从该方面来讲,本院亦认为医方在手术过程中存在不足。

根据上述分析,可认定医方在对患者徐某手术治疗过程中未尽到高度谨慎的注意义务,术后出现肾功能不全及心功能不全等并发症与手术有一定程的关联、医方存在一定的过错,且该过错与损害后果之间有一定的因果关系。但另一方面,鉴定意见也确认,本案患虑者符合肝移植的手术指征,并不存在手术禁忌证。原审认定患者自身疾转归是导致其死亡的主要原区,理由充分,应予以支持,根据本案实际情况,原审法院的酌情认定甲医院承担10%的赔偿责任,符合本案事实,本院予以确认。

关于患方涉案医疗行为所致各具体损问。首先,关于款项的退还问题。患方对其向院方缴纳的18万元的费用主张退还,医方认为该款项系器官移植代收费,该费用包扩人体器官的手术费、保存和运送人体器官的费用以及摘取人体官产生的药费,检验费和医用耗材费,且只要使用肝源即发生。对此,本院认为,即使医方所述无误,获取肝源从广义上讲本就属肝移植手术的一个重要组成部分,而获取源度发生的费用也应被视为医疗费的一部分。故,该18万元的款项,本院认定为患医疗费的组成部分,应计算入各项费甲的总额;其次,关于精神抚慰金的问题,原审法院参照本案案情,尤其是医方承责比例情况,酌定该部分费用为1万元,理据充分,本完予以支持;最后,双方对原审认定的共他各项费用均未提出异议。 

二审法院判决

一、维持某市某区人民法院(2016)XXX民初XXX号民事判决第二项;

二、变更某市某区人民法院(2016)XXX民初XXX号民事判决第一项为:甲医院自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈甲、徐A、徐B、陈乙医疗费、丧葬费、死亡赔偿金共102418.94元。

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