作者：福建省消化内镜中心 许炎钦 梁玮

大面积食管病变：病灶周径≥3/4周及病变长度≥5 cm。

环周食管病变：病变范围累及食管全周。

图 食管环周病变内镜下观察

对于大面积及环周食管早癌病灶内镜治疗要点关键在于如何有效预防术后狭窄的发生。本次结合福建省消化内镜中心多年内镜诊疗实战病例，总结了大面积及环周食管早癌病灶内镜治疗要点建议，分享给大家，供各位读者参考。

食管黏膜病变内镜下切除的过程中，应尽量避免环周切除，尽可能保留正常黏膜。非全环周病变和全环周病变内镜下切除后狭窄发生率差异较大，主要原因为两者的愈合过程不同，全环周病变的食管黏膜上皮仅能从创面的口侧和肛侧爬行，而非全环周病变的黏膜可以从口侧、肛侧和侧边同时爬行生长，因此在进行食管黏膜病变ESD术的过程中，术前应精准评估、标记病变范围，术中应尽量避免环周切除，可明显降低术后狭窄的发生率。

图 ESD术后病灶及术后3周复查情况，可见两侧向中间爬行的上皮细胞

① 准确评估病灶范围

术前通过碘染、光学染色内镜、放大内镜综合评估病灶范围，对于病灶性质进行判断， 病灶范围确定上尽可能保留黏膜，对于考虑炎症可能的浅茶褐色黏膜，综合考虑患者术后狭窄发生风险，避免环周切除。

② 新式低剂量碘染术前确定病灶范围

碘染色素内镜有助于确定食管高级别异型增生或者食管鳞癌的边界，为后续ESD治疗提供方便，但操作前使用碘染可促进食管蠕动及黏膜下层剥离炎症，增加ESD操作难度；研究证实，若术前1~2周进行碘染确定边界，可导致食管上皮增生覆盖病灶，导致术前无法准确识别。目前我中心使用低剂量碘染方式，即使用针筒兑1%碘液3 ml配17 ml的空气向钳道内注喷，可有效协助ESD术前病灶标记。并且因碘液使用剂量少，对于食管黏膜刺激较小，对之后的ESD操作影响较小。

图 低剂量碘染操作：使用20 ml针筒抽取1%碘液3 ml配17 ml的空气向钳道内注喷，术者只需注气并同时推进内镜

动物实验证实，食管ESD术后狭窄主要是由于黏膜下层纤维化及固有肌层萎缩。故术中对黏膜下层合适层面进行剥离及避免损伤固有肌层，对于术后狭窄的预防尤为重要。

① 合适层面黏膜下层剥离

食管早癌的诊疗策略与胃早癌有所区别。胃壁肌层较厚，血供丰富，病灶易出现黏膜下层侵犯，故胃早癌病灶内镜下切除时强调贴着固有肌层进行剥离，完整切除黏膜下层，避免残留。然而食管肌层较薄弱，黏膜下层侵犯较少，所以对于术前综合评估考虑高级别或黏膜内癌的病灶，可考虑不紧贴着肌层进行剥离，而是进行黏膜下合适层面的剥离，避免损伤肌层。

② 术中剥离避免肌层损伤

2020年《中国食管良恶性狭窄内镜下治疗共识》提出，术中食管固有肌层损伤是食管早癌内镜术后发生狭窄独立影响因素。我中心2022年创新提出国际上首个术后狭窄相关的固有肌层损伤分级，针对33例非环周食管早癌内镜术后出现狭窄进行倾向性匹配分析，表明肌层损伤是大面积非环周ESD术后独立危险因素。

表 术后狭窄固有肌层损伤分级

对于大面积及环周病灶可以使用中心牵引、双隧道法进行内镜下黏膜下剥离。以下方病灶为例。6点钟方向食管保留黏膜完整切开，以12点钟病灶黏膜作为中心牵引，分次进行剥离。首先从食管低位侧进行逆时针黏膜纵向剥离，尽可能剥离至靠近中心牵引黏膜，随后逆时针剥离对侧位黏膜至中心牵引点。最后对中心牵引的病灶黏膜进行剥离。此剥离方法可有效减少手术时间，防止肌层损伤。

RFA很早就应用于食管疾病损伤的治疗，也有一些研究报道其临床有效性，但病例数均较少。因RFA治疗无法获得组织病理情况，且相关研究指出治疗后存在部分病例复发、残留、进展的情况，故目前在临床上未能广泛应用。2022年食管癌诊疗指南提出RFA可应用于不耐受外科切除或拒绝手术的多原发、单病灶范围较大的食管癌前病变或早期食管癌。

RFA治疗环周食管早癌术后狭窄发生率低，并发症少，但因其存在无法获取组织病理、病灶复发等缺点，随访复查时对于残余病灶联合ESD治疗可弥补这一缺点。

以下是我中心最近治疗的一个病例。

患者女性，70岁。胃镜检查提示距门齿23 cm~31 cm见多发黏膜糜烂，距门齿27 cm~30 cm呈环周改变。

IPCL: B1型；EUS：局限于黏膜层，黏膜下层完整。考虑其ESD术后狭窄风险高，于2022年11月先行RFA治疗，以10~12J/cm²能量（230W驱动功率），每4 cm为1处分次消融，每处消融1次，共3次，术后创面距门齿22 cm~32 cm。

图 距门齿23~31cm见散在茶褐色改变，距门齿27~30cm可见黏膜呈环周茶褐色改变

图 RFA治疗

半年后患者复查胃镜，可见距门齿25 cm~29 cm见NBI下呈浅茶褐色改变，边界清晰，较前明显缩小，IPCL: B1型。并行ESD治疗，术后病理提示高级别上皮内瘤变，边切缘、底切缘阴性。复查未见狭窄。

大面积及环周食管病灶ESD术后狭窄预防十分重要。目前临床上使用较多的有口服激素及局部激素应用、自助式体外球囊扩张、预防性狭窄扩张等。

① 口服激素：

对于非环周食管大面积病变内镜切除术后的患者，激素目前仍是预防术后狭窄最主要的方法。内镜切除术后梭形成肌纤维细胞和胶原纤维增生明显，黏膜内腺体被胶原纤维取代，导致食管黏膜下层纤维化、肌层萎缩。类固醇类激素可以抑制炎症反应和胶原纤维的合成，促进胶原分解，从而降低了术后狭窄的发生率。Yamaguchi等报道了使用口服激素预防食管ESD术后狭窄，术后第3天开始口服（30mg/d，每周递减5 mg，共8周），术后狭窄发生率为5.3%，此后也有不少研究表明口服激素能有效降低术后狭窄的发生。目前临床上常采用的仍是Yamaguchi使用的“泼尼松龙，起始30 mg/d，8周递减”方案。

② 局部注射激素：

目前临床上使用最广泛的局部注射用激素为曲安奈德，其为长效糖皮质激素，从注射到完全吸收需要几周的时间，具有强而持久的抗炎作用，术后狭窄发生率为11%~45%。局部注射激素主要分为多点多次法和多点单次法。Hashimoto等报道了“多点多次法”，分别于术后的第3、7、10 d将单点0.2 ml曲安奈德注射液（浓度为10 mg/ml）均匀注射在原创面（间隔1 cm），术后狭窄发生率为19%（4/21）；Hanaoka等报道了“多点单次法”，术后立即将浓度为10 mg/ml的曲安奈德注射液（单次剂量为0.5 ml~1 ml）呈线状样均匀的注射于术后创面，术后狭窄发生率为30%（3/10），以上两项研究均未纳入全环周黏膜缺损的患者。一般情况下，术后食管黏膜缺损面积越小、注射激素剂量和频次越多、肌层黏膜损伤程度越轻，术后狭窄的发生率越低。

相对于长期口服激素预防狭窄，局部使用激素具有以下优势：避免引起肥胖、免疫抑制等全身性副作用。

③ 布地奈德凝胶法

布地奈德是一种具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，抗炎作用约为地塞米松500倍，结合磷酸铝凝胶吞服，可使激素附着创面，提高布地奈德对创面的抗炎性，有利于创面修复过程中白色膜层的形成，降低狭窄的发生。我中心对大面积及环周病灶ESD术后病人术后第3天开始口服由布地奈德气雾剂1.2 mg 与磷酸铝凝胶20g混合配制，每日2次，吞服2h内禁止口服任何液体和食物，持续吞服1个月。术后狭窄发生率16.7%(4/24),狭窄探条扩张次数低于对照组。

④ 体外自助式扩张球囊

2018年，柴宁莉等首先报道了1例患者使用体外自助式扩张球囊预防术后狭窄，该患者术后全环周黏膜缺损长度为6 cm，术后无狭窄发生。随后进行了前瞻性的临床试验，纳入标准为：预估术后黏膜缺损至少≥食管5/6环周、病变长度在3 cm~10 cm之间等，术后狭窄的发生率为18.5%（5/27）。球囊可由患者自行在家操作，发生移位后可自行进行调整，饮食及日常生活基本不受到影响，避免患者反复到医院就诊，减轻了经济负担，提高了依从性。 

图 左图：体外自助式扩张球囊操作示意图；右图：体外自助式扩张球囊组成

除以上常用方法外，还有术后吞咽馒头、密切随访胃镜“镜身扩张”法、自体皮肤移植、局部注射抑制炎症反应和成纤维细胞增生的药物（包括丝裂霉素C、A-型肉毒毒素、5-氟尿嘧啶和曲尼司特等）方式，但因相关研究较少，目前临床疗效不确定。

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