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罕见病诊疗指南——IgG4相关性疾病

2022-03-23作者:论坛报沐雨论著
非原创 IgG4相关性疾病
概述


IgG4相关性疾病(IgG4 related disease,IgG4-RD)是一类原因不明的慢性、进行性炎症伴纤维化和硬化的疾病。主要特征为血清IgG4水平显著增高,受累器官组织由于大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润伴纤维化而发生肿大或结节/硬化性病变。


病因和流行病学


病因尚不清楚。可能与遗传易感性、环境因素、感染、过敏等因素相关。研究显示IgG4-RD患者外周血和组织浸润的浆母细胞升高,并与疾病活动有关。滤泡辅助T细胞(Follicular helper Tcell, Tfh细胞)、Th2细胞及其细胞因子也可能参与了IgG4-RD的发生、发展。调节性T细胞(Regulatory Tcell,Treg细胞)在IgG4-RD患者外周血和组织浸润均增加,Treg细胞分泌的IL-10和Th2型细胞因子均有助于促进B细胞向IgG4+细胞分化,TGF-β可促进纤维化发展。


该病好发于中老年男性,男女比例(2~3):1。由于认识时间较短,各国发病率不详,日本报道的发病率为2.8/100000~10.8/100000,而我国尚缺乏流行病学资料。


临床表现


IgG4-RD是一种多器官、多系统受累的疾病,可累及几乎全身所有器官和组织。临床表现多种多样,患者因不同器官受累就诊于不同专科,容易漏诊。该病多数患者起病缓,慢性进展。可以单器官起病,逐渐累及多个器官,也可以多种器官同时发病。少数患者病程呈自限性。


泪腺、唾液腺为最常见受累器官。主要表现为对称性、无痛性泪腺,颌下腺或腮腺肿大,硬结,伴或不伴有鼻窦炎或眼外肌增厚。消化系统受累可表现为自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、硬化性肠系膜炎等,临床可出现腹部隐痛、腹胀、消化不良、黄疸等。肺部受累时可表现为支气管壁增厚、肺间质病变、肺部结节/肿块以及胸膜增厚等,患者可无症状或咳嗽、气短及喘憋等。腹膜后纤维化或腹主动脉周围炎也是较常见的临床表现之一,主要为腹主动脉周围软组织增厚,可包绕输尿管造成输尿管狭窄和肾盂积水,少数患者发生腹主动脉瘤。临床表现为腹痛、腰痛或下肢水肿等。约6%的患者发生IgG4相关性肾脏疾病,多表现为小管间质性肾病、肾盂占位性病变、输尿管管壁增厚或肾脏肿块样病变。其他受累器官包括甲状腺(硬化性甲状腺炎)、前列腺等。中枢神经系统病变少见,如自身免疫性垂体炎、肥厚性硬脑膜炎、颅内炎性假瘤等,患者可出现头痛、尿崩症、垂体功能减低等。除上述器官受累外,多数IgG4-RD患者合并浅表或深部淋巴结肿大。另外,约半数患者有过敏相关病史,可以伴发哮喘。该病发热等全身症状少见,仅占<5%。


辅助检查


1.实验室检查 约1/3的患者血常规显示嗜酸细胞升高。本病特征性改变为血清IgG4升高。此外,半数以上患者血清IgG、IgE以及炎性指标如血沉、C反应蛋白升高。


2.影像学检查 主要表现为受累器官组织肿大或肿块影,如泪腺、颌下腺或腮腺肿大;胰胆管受累可见胰腺弥漫性(腊肠样)或局灶性(胰头、胰体或胰尾)肿大,胆囊或胆总管壁增厚,胆管或胰管狭窄或扩张;腹膜后受累可见腹膜后不规则的软组织影,边界清晰或模糊,可包绕腹主动脉、髂动脉、下腔静脉、输尿管等,部分伴有主动脉瘤;肺部可表现为结节、肿块、磨玻璃影、肺间质改变、支气管壁增厚或胸膜增厚等。此外,还可能出现肾脏、肾盂肿块,硬化性纵隔炎、硬脑膜增厚、脑垂体肿大等。


3.病理诊断病 理学特征:大量淋巴细胞和浆细胞浸润,淋巴滤泡形成,可见嗜酸细胞浸润,伴轮辐状或席纹状纤维化和硬化、闭塞性静脉炎。免疫组化检查IgG4+浆细胞增多,>10/HPF,IgG4/IgG>40%。


诊断


一个或多个器官肿大、硬化,伴血清IgG4升高,组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润者需考虑IgG4-RD。2011年国际诊断标准见表56-1。


表 56-1 2011 年 IgG4-RD 临床综合诊断标准

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临床高度怀疑,但不满足上述综合诊断标准者,如果满足器官特异性诊断标准,如IgG4相关性米库利兹病、自身免疫性胰腺炎、肾脏病、自身免疫性垂体炎等,也可明确IgG4-RD的诊断。


鉴别诊断


IgG4-RD可累及全身不同脏器,临床需与其他累及该器官的疾病进行鉴别。此外,血清IgG4升高可见于多种疾病,如恶性肿瘤、结缔组织病、系统性血管炎、慢性感染、过敏性疾病、炎性肌纤维母细胞瘤、Castleman病、罗道病等。该指标对疾病诊断的敏感性较高,但特异性低。此外,上述需要进行鉴别的疾病除血清中IgG4可能升高外,受累器官病理中也可出现较多IgG4阳性的浆细胞浸润,临床需给予高度重视,需要结合患者临床表现和病理学特征加以鉴别。


治疗


IgG4-RD的治疗原则如下:有症状且病情活动的患者需要治疗;无症状,但合并重要脏器受累,如胰腺、胆道、肾脏、主动脉、纵隔、中枢神经、腹膜后和肠系膜等,且病情进展者也需治疗。临床症状轻、进展慢,非重要脏器受累者,如仅有淋巴结病或颌下腺肿大,应衡量利弊后决定治疗或观察。


糖皮质激素是诱导缓解的一线药物,通常推荐使用中等剂量[泼尼松0.5~0.6mg/(kg·d)],病情严重者可适当加大糖皮质激素用量[泼尼松0.8~1mg/(kg·d)]。治疗2~4周病情控制后逐渐减量,至小剂量长期维持(泼尼松≤10mg/d)。


联合使用免疫抑制剂,如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素等,可能增加疗效,有助于糖皮质激素减量和减少复发。对于病情较重,多个脏器受累以及血清IgG4明显升高的患者,可以在初始治疗即联用免疫抑制剂,有助于维持疾病稳定。糖皮质激素禁忌或难治性患者可用利妥昔单抗。


此外,对于器官梗阻造成的损伤,如腹膜后纤维化导致的输尿管梗阻、胰胆管病变导致的胰管或胆道梗阻,急性期需要植入支架缓解梗阻症状,迅速改善器官功能。


诊疗流程(图 56-1)

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图 56-1 IgG4 相关性疾病(IgG4-RD)诊疗流程


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图 56-2 糖皮质激素治疗 IgG4-RD 的起始剂量、剂量调节和随访示意图

注:病情严重的患者激素起始剂量可作相应调整


参考文献(略)

来源:国家卫健委《罕见病诊疗指南(2019年版)》

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