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清华大学附属北京清华长庚医院心血管内科
薛亚军 张萍
北京时间4月6—9日，第73届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.24）于美国亚特兰大举办，本次大会共设置5场Late-Breaking Clinical Trials（LBCT），包含23项最新公布的临床研究结果，涉及心力衰竭、急性心肌梗死、高脂血症、瓣膜病、心肌病、高血压等众多方面。清华大学附属北京清华长庚医院心血管内科张萍教授团队将在现场为您带来实时系列报告，敬请关注。
TrialTranscatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement In Patients At Low To Intermediate Risk: One Year Outcomes Of The Randomized DEDICATE-DZHK6 Trial
低至中危患者经导管主动脉瓣植入术与外科主动脉瓣置换术的1年结果比较
（DEDICATE-ZHK6研究）
经导管主动脉瓣植入术(TAVI)越来越多地用于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者。对于手术风险低的年轻患者，TAVI和外科主动脉瓣置换术(SAVR)可能均适用，但这一人群的治疗策略仍需各心脏团队的综合考虑。
2023年同样发表于《新英格兰医学杂志》（N Eng J Med），由美国Cedars-Sinai心脏中心Raj Makkar, MD牵头的PARTNER 3的临床试验研究结果显示，主动脉瓣功能不全的年轻患者通过TAVI接受新的人工瓣膜，与接受SAVR的患者在5年时的结局相似。该结果提示TAVI已发展成为相对年轻和低危患者的治疗选择，并越来越多地应用于临床实践。然而，这些试验多在特定的患者人群中测试了特定的经导管心脏瓣膜装置，限制了结果在指导常规临床实践方面的适用性，在真实世界中比较TAVI和SAVR的证据仍然不足。
DEDICATE-ZHK6研究是一项比较有症状的重度主动脉瓣狭窄患者应用TAVI与SAVR的随机、多中心、事件驱动试验，其允许心脏团队在随机化治疗策略后根据个体患者的解剖结构和医学考虑选择瓣膜。研究目的是在真实世界背景下，在手术低危或中危且符合两种治疗策略条件的患者中比较两种手术的有效性和安全性。在ACC.24大会最新突破性临床试验Ⅴ会场上，德国汉堡大学心脏与血管中心的Moritz Seiffert教授公布了DEDICATE-DZHK6研究的一年结果（图2）。
图2 DEDICATE-ZHK6研究结果同步发表于《新英格兰医学杂志》（N Eng J Med）
DEDICATE-DZHK6研究是一项由研究者发起的、行业独立、前瞻性、多中心、随机非劣效性对照试验，在德国的38个中心进行。若患者存在重度的症状性主动脉瓣狭窄，年龄处于65~85岁，临床评估为中低手术风险，随机分组分别接受TAVI或SAVR治疗，根据术者的意见选择经皮还是外科进行瓣膜植入或置换。
未经治疗且有临床症状的冠心病患者、既往接受过心脏手术、患有二尖瓣或其他瓣膜性心脏病，需要额外手术治疗的患者被排除在外。将手术低危或中危的重度主动脉瓣狭窄患者
1年时全因死亡、致死性或非致死性卒中构成的复合结局和5年时的死亡或卒中复合终点。主要终点进行非劣效性和优效性检验。
主要终点的各组成部分，以及急性肾损伤、心律失常和起搏器植入、出血、心肌梗死、人工瓣膜功能障碍、再住院和血管并发症等。
03
研究结果
研究共纳入1414例患者，按1:1的比例随机分配至TAVI组（701例）和SAVR组（713例）。
在TAVI组中，683例患者接受了指定治疗，12例患者接受了SAVR，4例患者退出试验，1例患者失去随访，1例患者不符合试验条件。
在SAVR组中，613例患者接受了指定治疗，70例患者接受了TAVI，26例患者退出试验，2例患者不符合试验条件，1例患者失去随访，1例患者在手术前死亡。
作为意向治疗试验设计的一部分，70例被分配接受外科主动脉瓣置换术（SAVR）的患者接受了经导管主动脉瓣植入术（TAVI），这主要是根据患者的要求。考虑到这一潜在偏倚，研究者在意向治疗分析之后进行了实际治疗分析，以评估两个人群中结果的一致性。在TAVI组中，实际治疗人群（753例患者，有752例患者的数据）包括接受TAVI的683例患者和从SAVR组跨线的70例患者。在SAVR组中，实际治疗人群（625例患者）包括接受SAVR的613例患者和从TAVI组跨线的12例患者（图3）。
图3 随机分组和入组人群
两组患者基线特征相似，平均年龄为74岁，女性患者为604例，占比超过40%，总的STS-PROM评分中位数为1.8%（表1）。
表1 患者基线特征（意向治疗人群）
结果表明TAVR和SAVR组的1年内主要终点（全因死亡或致死性或非致死性卒中复合结局）发生率分别为5.4%和10,0%[HR（风险比)=0.53；95% CI：0.35~0.79；非劣效性检验P<0.001]。
对于次要终点，TAVI组和SAVR组1年后全因死亡的发生率分别为2.6%和6.2%（HR=0.43，95%CI：0.24~0.73），卒中的发生率分别为2.9%和4.7%（HR=0.61，95%CI：0.35~1.06）。可见TAVI组次要终点的年事件发生率似乎始终低于SAVR组（图4）。
图4 意向治疗人群主要终点(死亡或卒中复合)及其次要终点：接受TAVI或SAVR的患者的主要结局（A组）及其组成部分，任何原因死亡（B组）和卒中（C组）的风险
04
研究结论
DEDICATE-DZHK6研究的1年结果显示，在中、低手术风险的重度主动脉瓣狭窄患者中，TAVI在1年时的全因死亡或卒中方面不劣于SAVR。研究人员将持续跟踪研究结果至少5年，未来的分析将包括评估临床优效性和生活质量结果等更多指标。此外，研究人员还计划研究某些亚组是否会从治疗方法中获得特定的风险或益处。
DEDICATE-DZHK6研究旨在反映重度主动脉瓣狭窄治疗的临床现实，其结果将有助于进一步确定TAVI和SAVR目前均适用的中低风险患者的最佳治疗策略。
05
研究特色
1) 操作者不受限制的选择试验中使用的经导管心脏瓣膜，并由患者的解剖特征和当地医疗考虑因素决定。
2) 在意向治疗分析和实际治疗分析中，这种量身定制的方法可能改善了在DEDICATED试验中使用TAVI获得的结果。
3) 事件裁定委员会以盲法评估了临床事件，以确保无偏倚评估。
4) 本试验由学术研究机构资助，非公司资助进行。
06
研究局限
1) 预设的非劣效性分析仅限于1年随访。因此，本研究的分析不能适用于远期结局。
2) 在这项实效性试验中，作为意向治疗试验设计的一部分，70例被分配接受SAVR治疗的患者接受了TAVI治疗，主要是根据患者的要求。
3) 为了评估统一的患者人群，排除了二叶式瓣膜患者和需要同期手术的患者。然而，随着TAVI适应证向年轻患者扩展，更多二叶式主动脉瓣患者将接受TAVI。
4) 本试验是在COVID-19大流行期间开展，这可能对总体诊断和治疗路径产生了影响。
5) 由于VARC标准第3版更新发布时大多数患者已被纳入研究，因此根据VARC-2文件进行了临床事件裁定。
6) 本试验未描述连续的所有入组患者人群，因为一些患者要求特定治疗，而未被纳入本试验。
清华大学教授，主任医师，硕士生导师，医学博士，北京清华长庚医院心血管内科副主任
擅长冠心病、结构性心脏病、高血压的介入治疗，以及心律失常、心力衰竭和高脂血症的诊断与治疗。
科研重点在冠状动脉微循环机制研究、心脏瓣膜病智能诊疗辅助系统研发等，发表学术论文30余篇，先后承担国家“十一五”科技支撑计划课题、北京市自然科学基金、清华大学国家重点实验室开放课题、北京市属医院科研培育计划等科研项目10余项，北京市卫生健康委高层次公共卫生技术骨干人才，曾获得清华大学优秀博士论文奖，中华医学会心血管病学分会（CSC）“临床技术创新奖”，国家级发明专利3项。
担任中华医学会心血管病学分会信息化学组委员及秘书，中国老年保健医学研究会数智健康分会秘书长，北京医学会心血管病学分会第十届委员会冠心病专业组副组长，北京市昌平区心血管介入质量控制和改进中心副主任委员，白求恩精神研究会介入医学分会第一届理事会常务理事，中国老年医学学会数字诊疗分会常务委员，AACNAP、AVVC、EACVI、HFA等国际学术委员会会员，《Cardiovascular Innovations and Applications》、《The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery》等杂志编委和审稿人。
清华大学长聘教授，博士生导师、北京清华长庚医院副院长，心血管中心主任，清华大学智慧医疗研究院副院长
擅长心律失常及疑难心血管疾病诊治，特别在心脏性猝死防治及遗传性心律失常的精准治疗、心血管疾病人工智能研究。
中华医学会心血管病学分会委员兼信息学组组长、中国生物工程学会心律学分会副主任委员、中国医师协会心力衰竭工作委员会副主任委员、海峡两岸医药技术交流协会心血管病分会副主任委员、中国医促会心律心电分会副主任委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、 中国老年保健医学研究会数智健康分会主任委员等。
《ESC cardiovascular》副主编、《中华心血管病杂志》《中华心律失常杂志》《中国起搏与电生理杂志》《中华心力衰竭与心肌病杂志（电子版）》《临床心电学杂志》《PACE》《Cardiology Discovery》编委。曾获得国家自然科学基金、国家重点研发计划、“十二五”科技支撑项目、973子课题等基金资助。先后获得教育部自然科学奖、北京市科技进步奖、中华医学科技奖、华夏医学奖等，曾获“人民好医生”“白求恩式好医生”“中国杰出起搏贡献奖”“21世纪中国心电贡献奖”等。
清华大学附属北京清华长庚医院心血管内科张萍教授团队持续发布ACC.24系列报告，敬请关注。
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