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导语：根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布2020年全球癌症负担数据显示，全球乳腺癌新增人数达 226 万，首次超过肺癌，成为全球第一大癌症。值得关注的是，我国乳腺癌发病和死亡人数均处于世界首位，其发病率亦连续多年高居首位，严重威胁女性的生命健康。现代乳腺癌的治疗模式综合了手术、系统治疗和放疗等多种治疗方式。其中，根据肿瘤分期、分子分型等因素制定的个体化新辅助化疗方案使乳腺癌的疗效逐渐提高，使更多患者获得满意的疗效。此外，近年来抗体药物偶联物（ADC）异军突起，作为将细胞毒性分子/药物通过连接子（Linker）连接到靶向肿瘤的单克隆抗体而构成的复合体，兼具小分子与抗体药物的双重优势，为HER-2 表达乳腺癌的治疗带来令人欣喜的前景。今年1月18日，国家医疗保障局发布公告将抗HER2生物制剂恩美曲妥珠单抗（赫赛莱®）作为中国首个乳腺癌ADC药物纳入医保，拉开我国乳腺癌治疗ADC时代的帷幕。随着乳腺癌治疗理念的逐渐更新，新辅助治疗方案的日新月异，用于辅助治疗的化疗、靶向、内分泌及免疫药物层出不穷，种种变化为临床医生提供更多选择的同时，也浮现诸多值得关注的问题。
为帮助临床乳腺专科医生深入了解乳腺癌最新进展，使广大乳腺癌患者获益，中国医学论坛报发起《新医保，新未“莱”》系列专家访谈，邀请业内顶级专家共同发声，畅谈我国乳腺癌发展、描绘患者生命新蓝图。本期我们邀请到天津医科大学肿瘤医院刘红教授和郝春芳教授，现将访谈内容整理如下，供读者学习交流。
刘红 教授
天津医科大学肿瘤医院
天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤二科科主任
主任医师，教授，博士生导师
中国抗癌协会学术部副部长
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会候任主任委员
中国老年保健医学研究会女性健康分会主任委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会常委
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会常委
北京乳腺疾病防治学会外科专委会常委
“花朝集”想患者所想，乳腺癌患教科普新高度
论坛报：在中国，乳腺癌位于女性癌症发病首位，提升乳腺癌患者的生存，需要做到“早预防、早发现、早治疗”，中国抗癌协会科普专委会近年来开展系列活动，旨在提高公众防癌、抗癌意识，您及您的科室也为此做出很多贡献，想请您分享一下管理患者的经验以及既往举办的患者教育活动。
刘红教授：非常荣幸也非常高兴加入到中国抗癌协会科普专业委员会这个大家庭中。在乳腺癌科普工作中，我的体会是：想患者所想，用心付出。而在这个过程中，不仅是患者获益，我们医务人员也有非常大的收获。具体来说，除了比较常规的全国肿瘤防治宣传周、乳腺癌关注月等全国大型活动，我们也会着力打造一些具有乳腺癌特色的科普内容。
比如从前几年开始，我们尝试从患者的角度出发，创作基于真实诊疗故事的科普剧集，形式创新，内容通俗易懂，患者及家属的兴趣也更浓厚。用讲故事的方式也可以更好地传达乳腺癌患者在治疗过程中面临的困难、承受的心理压力等等。同时，在这一过程中，我们也可以把科普知识巧妙地融入其中，保证其学术内容的权威性。
在科普创新的道路之上，我们始终想患者之所想，急患者之所急，用心体会乳腺癌患者可能出现的各种需求。不同于其他肿瘤，乳腺癌的群体几乎都是女性，女性患者群体往往面临更大的心理压力和社会压力。基于这一点，我们在设计内容和形式上，更加倾向于能让患者自主表达，可以让大家在一起“报团取暖”，给患者更多心理层面的支持。包括一些简单的插花、品茶活动，在活动中，也鼓励患者进行患癌的心路历程分享。患者反响热烈，甚至自发地组成了志愿者服务团队，将活动办的更大、更好，帮助到了包括她们自己在内的更多的乳腺癌患者。
随着活动规模的不断扩大，2022年11月5日“花朝集关爱女性”联盟正式成立，并顺利开展“听见她，看见她，HER护她”首期主题活动。志愿者代表分享了她们战胜乳腺癌的经历和做志愿者的体会，抱团取暖，互相帮助成为她们日常生活的一部分，一起奔赴更好未来是她们的信念。志愿者们尽可能地将自己的治疗心路历程分享出来，为新患者排忧解难，帮助她们安心定神，走完漫长的治疗过程。
用心感受，用心付出，是做好患者教育与科普的根本。
理性看待药物不良反应，多学科携手共渡难关
论坛报：对于具有高危因素的乳腺癌患者，升阶梯治疗有助于提高降低患者的复发风险，但可能会提高不良反应的发生率，在临床中应如何权衡治疗效果与生存质量？如何通过规范化的管理来降低不良反应为患者带来的影响？
刘红教授：无论是HER2阳性的患者，还是激素受体（ER）阳性的高危患者，术后进行升阶梯强化治疗的策略都得到了多项循证医学证据的支持，也在业内获得广泛认可。虽然在某些情况下升阶梯治疗会给患者带来一些潜在的、甚至影响生活质量的不良反应，但我们不能“因噎废食”。基于肿瘤生物学的预测标志物指导，同时结合肿瘤复发的高危因素和患者的意愿进行综合个体化决策。
以HER2阳性患者的治疗为例，抗HER2治疗中，临床医生应该多关注药物相关的心脏风险，建议3个月一次心脏彩超进行密切监测。随着对心脏方面不良反应的关注度增加，越来越多的学科将心脏病学专家整合其中，并成立相关的专业委员会，为患者的治疗保驾护航。同时，为了降低整体不良反应，提高患者生活质量，抗HER2治疗也离不开多学科协作的支持，从而实现疗效和安全性的兼顾。
郝春芳 教授
天津医科大学肿瘤医院
医学博士 副主任医师
天津医科大学肿瘤医院乳腺内科
天津市肿瘤医院空港医院乳腺内科 科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会 委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 委员
北京癌症防治学会乳腺癌青年委员会 副主任委员
北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会 常务委员
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会 常务委员
天津市药理学会肿瘤药理专委会 委员
天津市医疗健康学会肿瘤专委会 委员
抗HER2阳性治疗选择丰富，T-DM1成中流砥柱
论坛报：抗HER2耐药已成为HER2阳性乳腺癌治疗的一大难题，《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》指出，完成曲妥珠单抗为基础辅助治疗12个月内复发转移的患者，应使用二线抗HER2治疗，能否分享一下HER2阳性乳腺癌二线治疗的经验和心得？
郝春芳教授：HER2过表达/扩增发生在约20%的乳腺癌中。HER2靶向疗法的发展显著改善了HER2阳性晚期乳腺癌患者的结局。目前可用的HER2靶向药物包括曲妥珠单抗和帕妥珠单抗等的单克隆抗体，小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如拉帕替尼、图卡替尼、奈拉替尼和吡咯替尼，以及抗体药物偶联物（ADC）如T-DM1以及一些新型ADC药物。对于一线大分子单抗治疗进展的HER2阳性乳腺癌患者，坚持抗HER2治疗仍然是二线治疗的核心和大原则。如何在乳腺癌二线治疗中将这些药物进行最佳排序，使患者治疗结局获益最大化至关重要。
在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中，全球关键性研究EMILIA研究，共纳入了991例患者，结果证实了T-DM1可显著延长HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗患者的中位无进展生存期（PFS）至9.6个月，中位总生存期（OS）至30.9个月，显著优于对照组（拉帕替尼+卡培他滨）。目前T-DM1在国内已有丰富的应用经验，此次纳入医保，将进一步提高药物可及性，治疗更多乳腺癌患者。除此之外，小分子TKI吡咯替尼联合卡培他滨的二线方案与安慰剂联合卡培他滨相比，也显著延长了中位PFS达7个月（11.1个月 vs 4.1个月）。为中国HER2阳性乳腺癌二线治疗提供了中国特色方案，丰富了治疗选择。在DESTINY-Breast03研究中，同为ADC的DS-8201表现亮眼，但尚未在国内获批，无论是可及性还是经济性目前不如T-DM1。在当前背景下，T-DM1仍是HER2阳性乳腺癌二线治疗优选。
在疗效之外，不良反应也是影响药物选择的重要因素。如果患者不能耐受靶向治疗导致的腹泻、手足综合征等不良反应，T-DM1是非常好的选择。在T-DM1用药的过程中，我们发现该药物不良反应较小，整体可控，但特别需要监测血常规，尤其对亚洲人群血小板的监测。
“导弹式”作用机制，T-DM1强效“逆转”耐药
论坛报：治疗模式的不断演进一定程度上影响HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略，TKI药物已应用在HER2阳性乳腺癌治疗领域，基于此背景，想请您谈一下T-DM1等ADC药物对于TKI经治人群有着怎样的意义？
郝春芳教授：基于TKI的靶向抗HER2治疗一直是HER2阳性乳腺癌群体治疗的基石之一。TKI耐药的发生率不容忽视，面对TKI治疗失败/进展的群体，T-DM1等ADC药物发挥了越来越重要的作用。
首先，ADC与TKI药物之间的交叉耐药不明显。虽然TKI是多靶点抑制剂，但ADC药物通过靶向性肿瘤细胞内化疗联合胞外持续性ADCC效应，仍然可持久杀灭肿瘤。
其次，ADC药物的作用机制优势突出：精准，高效。ADC就像一枚导弹，对于T-DM1而言，小分子细胞毒药DM1为微管抑制剂，是治疗乳腺癌极有针对性的药物。T-DM1中曲妥珠单抗可以与HER2表面抗原特异性结合，阻断上游HER2信号，发挥抗肿瘤作用。同时，还可以触发ADCC效应，实现“靶向化疗”并发挥强效抑制肿瘤生长作用，比靶向更强效、比化疗更精准。相比传统细胞毒药物，获益风险比完全不同。
最后，ADC药物可更全面地解决耐药问题。T-DM1具有独特的内吞机制，对其他信号通路的影响更小，可有效克服患者的耐药突变问题，保证相较传统靶向治疗更好的精准性和疗效。既往小样本研究就指出，ADC药物PFS与OS获益可不受PI3KCA通路突变的影响。
因此，我们也非常期待在临床中会有更多的真实世界数据来支持TKI治疗失败后，T-DM1在疗效方面确切的数据，为临床实战带来更多指导。
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