作者信息：空军总医院 病理科：赵久飞，任 力，朱广卿，李德昌，李立伟，刘 明 

［摘要］目的 探讨男性原发于隐睾生殖细胞肿瘤的临床病理特征及免疫表型。方法 对 1 例成年男性原发于隐睾生殖细胞肿瘤进行组织病理学观察及免疫组化检测，复习临床资料和相关文献。结果 本例临床主要症状为反复腹痛，查血 HCG 异常升高，影像学显示盆腔巨大占位。病理穿刺诊断为生殖细胞肿瘤，主要成分为绒癌。镜下见丰富的合体滋养型癌细胞和单核滋养型癌细胞。免疫组化: HCG、CK7、CK20、Ki-67 和 p53( + ) ，CK14、D2-40、MC、calretinin、TTF-1、CD30、PLAP、EＲ、PＲ、AFP 和 hepatocyte( － ) 。结论 成年男性原发于隐睾以绒癌为主的生殖细胞肿瘤一般很难及时发现，误诊率极高，且绒癌恶性程度高，预后差。

［关键词］ 非妊娠性绒癌; 人绒毛膜促性腺生长激素; 临床病理

Adult male primary cryptorchidism germ cell tumor: a clinicopathologic analysis

ZHAO Jiu-fei，ＲEN Li，ZHU Guɑnɡ-qinɡ，LI De-chɑnɡ，LI Li-wei，LIU Minɡ ( Department of Pathology，Air Force General Hospital，Beijinɡ 100142，China)

Corresponding author: ＲEN Li ( E-mail: renlifei2000@ yahoo． com)

Abstract: Objective To investigate clinicopathological characteristics and immunophenotype of male primary cryptorchidism germ cell tumor. Methods A case of germ cell tumor was studied by histopathology and immunohistochemical staining，clinical data analysis and review of related literature. Results The main clinical manifestations of patients were recurrent abdominal pain and abnormally elevated serum HCG． Pelvic imaging showed a huge mass． Pathological diagnosis was germ cell tumor by puncture biopsy，with main component of choriocarcinoma．Histologically，the tumor showed that abundant admixture of cytotrophoblast and syncytiotrophoblast． Immunohistochemical staining showed that the tumor was positive for HCG，CK7，CK20，Ki-67and P53，and negative for CK14，D2-40，MC，calretinin，TTF-1，CD30，PLAP，EＲ，PＲ，AFP and Hepatocyte. Conclusion Primary cryptorchidism germ cell tumors with mainly choriocarcinoma is generally difficult to detect in time，with a high rate of misdiagnosis． Choriocarcinomaundergoes high degree of malignancy with poor prognosis．

Key words: Non-gestational choriocarcinoma; Human chorionic gonadotropin-B; Clinical pathology

       原发于睾丸的生殖细胞肿瘤一半以上都含有一种以上的组织学类型，包括精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤、多胚瘤、绒毛膜上皮癌( 简称绒癌) 和畸胎瘤。绒癌是一种起源于胚胎性绒毛膜的高度恶性生殖细胞肿瘤，分为非妊娠性和妊娠性两种。一般情况指的是妊娠绒毛膜上皮癌，常发生于自发性流产、葡萄胎、异位妊娠或正常分娩的女性，极少发生于男性。非妊娠性绒癌又称原发性绒毛膜癌是起源于患者自身组织，比较罕见^［1］。相对于女性而言，男性有较高的发病率，由于病情隐匿，发现时多处于晚期，预后明显较妊娠性绒癌差。现报告 1 例盆腔隐睾原发生殖细胞肿瘤，本例因穿刺组织镜下全部为滋养层细胞肿瘤，双肺、肝多处转移而未行肿瘤切除，故结合文献主要阐述绒癌病理特征、免疫表型及临床诊断特点和预后。

1 材料与方法

1. 1 临床资料 患者男性，50 岁。无明显诱因间断出现左下腹痛 1 年，近 1 个月加重。查体: 贫血貌，黑便。体重无明显下降，营养评分 2 分，疼痛评分 3 分，ECOG 评分 1 级。腹软，左下腹可触及一13 cm × 8 cm 大小包块，质硬、活动度差，有轻压痛。左侧睾丸缺如、右侧睾丸正常。腹腔彩超示左下腹膀胱左前腹壁下方可见 12. 8 cm × 7. 1 cm × 7 cm大小低回声区，边境欠清晰，形态不规则，回声分布不

均匀。彩超示内部可见不规则血流信号。CT 示盆腔左侧恶性占位，最大截面积 12. 5 cm × 7 cm( 图1) ，累及乙状结肠; 肝Ⅶ、Ⅷ段交界区强化减低区，转移可能大，肝Ⅴ段病变性质待定，肝Ⅲ段囊肿;两肺多发转移肿瘤。PET /CT 检查示全身多发高代谢病灶，左侧腹盆腔内有代谢异常增高的软组织密度肿块，其内部分肿瘤细胞坏死( 图 2) ; 双肺多发高代谢结节，右肺下叶显著，肝左叶内侧段、右前叶上段、右后叶上段多发高代谢结节( 图 3) 。实验室检查:HCG-BETA 718. 9 mIU /ml( 正常值 0 ～ 10mIU /mL) ，血常规 WBC 11. 77 g /L、Hb 74 g /L、N 85. 8% 。血气分析: 氧分压 53 mmHg，二氧化碳分压 32 mmHg，氧饱和度 85. 6% ，肺泡动脉氧分压差 60 mmHg。

1. 2 方法 标本经 4% 甲醛固定，石蜡包埋、切片，HE、免疫组化染色，光 镜观 察。免疫组化采用EnVision 二步法。所用一抗包括 CK7、CK20、CK14、p53、D2-40、MC、calretinin、TTF-1、CD30、PLAP、HCG、Ki-67、EＲ、PＲ、AFP 和 hepatocyte，抗体及试剂盒购自福州迈新生物技术开发有限公司。设阳性及阴性对照。

2 结果

2. 1 巨检 盆腔穿刺标本4条，长 1 cm，直 径0. 1 cm。

2. 2 镜检 增生的纤维组织和大片坏死组织中见大量大而不规则异型细胞，瘤细胞形态呈上皮样、巢片状，核深染，界不清，胞质宽广、嗜酸性空泡状; 可见多核合体样肿瘤细胞，细胞形态类似绒癌样改变，提示肿瘤细胞由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞组成( 图 4) 。

2. 3 免疫组化 肿瘤细胞 HCG 强( + ) ( 图 5) ，p53(++) ; CK7 ( + ) ，CK20 灶状( + ) ，Ki-67 阳性率为70% ( 图 6 ) ; CK14、D2-40、MC、calretinin、TTF-1、CD30、PLAP、EＲ、PＲ、AFP 和Hepatocyte 均( － ) 。

       病理诊断: 原发于隐睾生殖细胞肿瘤，主要成分为绒癌。

2. 4 临床诊断与治疗 最初临床以盆腔肿物伴肝、肺转移收入院，穿刺后标本做免疫组化，查体发现隐睾，血 HCG 升高明显。会诊考虑绒癌。结合病例特点，患者一侧隐睾容易发生生殖细胞肿瘤，血HCG明显升高，再结合病理组织学形态及免疫组化结果，最后诊断为原发于隐睾生殖细胞肿瘤，主要成分为绒毛膜上皮癌伴肺、肝广泛转移。由于患者疾病处于晚期，肿瘤进展较快，各项生化指标明显异常，所以不予手术治疗。在没有拿到整个肿瘤标本的情况下，仅凭穿刺组织尚不能认为整个肿瘤为原发于隐睾绒毛膜上皮癌，因不确定是否有其他生殖细胞肿瘤成分。考虑到绒癌化疗效果佳，但患者一般状况较差，故化疗风险较大，暂给予顺铂及依托泊苷化疗，博来霉素因可导致肺纤维化风险，暂不用^［2］。但化疗第二天患者出现严重的呼吸衰竭，经抢救无效死亡。

3 讨论

       绒癌系滋养叶细胞发生的恶性肿瘤，常发生于女性妊娠后子宫腔内，且多于 1 年内发生。由于绒癌具有滋养叶上皮特性，可产生 HCG，故妊娠测试常阳性。非妊娠性绒癌又称原发性绒毛膜癌，其生物学特性和组织学与妊娠绒癌一样，非常罕见。据文献报道^{［3 － 7］}，生殖器外的绒癌有沿中轴线分布的特性，如绒癌原发于脑-松果体、腹膜后、胃、纵隔、肺、空肠、食管、结肠、胰腺、膀胱、腹股沟和乳腺等，其中胃绒癌最多见^［6］。另外，绒癌常与其他恶性肿瘤同时存在，如各种精原细胞瘤、畸胎瘤或无性细胞瘤等。而男性绒癌非常少见，以盆腔绒癌为首发症状的男性病例更为罕见。相对于女性，非妊娠绒癌男性有较高的发病率，且发现时多处于晚期，预后明显差于妊娠性绒癌。

3. 1 发病机制 绒癌发病机制目前主要有 3 种假设^［8］: ①绒癌胚胎发育过程中残余的原始生殖细胞异位迁移; ②自然消退的原发性生殖腺肿瘤的转移;③非生殖器的组织内原发性肿瘤逆分化。目前，更倾向于胚芽移行异常学说，即胚胎发育期原始生殖细胞沿尿生殖嵴移行时发生异常，移行至泌尿生殖道以外的组织，生殖细胞在一定条件下发育为癌。有文献报道^［9］，隐睾患者发生睾丸肿瘤的机率比睾丸正常者大 20 ～ 40 倍。有文献统计，腹内型隐睾睾丸肿瘤发生率为 22. 7% ，其原因不仅在于睾丸本身，而且与局部温度、血运障碍、性腺发育不全和内分泌功能失调等有关^［10］。因为生殖细胞和曲细小管有不同程度的发育不全及萎缩，极易发生癌变。腹腔内局部温度较阴囊内高 2 ～ 4℃，睾丸内曲细精管变性及萎缩都可能是导致隐睾恶变高发的重要因素。

3. 2 诊断 关于男性绒癌的报道^［1］，以睾丸为最常见原发部位，占 33% ，发生转移的占 83% ，多为多发转移，最常见转移部位为肺，其次为肝和大脑，且病情进展迅速，预后不良。与其他生殖细胞肿瘤相比，绒癌常通过血运转移，而不通过淋巴系统转移。根据肿瘤消退理论学说，许多转移性绒癌患者的睾丸原发灶会在疾病的发展中发生自然消退^［12］。由于本例患者一侧隐睾且育有一女，隐睾发生的绒癌解剖位置较深， 加之缺乏对此病的足够了解，导致腹内型隐睾恶变的误诊率较高，所以详细询问病人和全面查体对诊断有非常大的帮助。发生腹痛或腹部肿块的男性患者，都应常规进行包括阴囊触诊在内的全身仔细体检，以减少误诊的发生。一些死于转移性绒癌的男性患者，都是因为误诊而没有得到及时治疗，最后只在尸检中发现了睾丸异常。因此，在没有其他原发灶证据的情况下，考虑本例绒癌患者的原发部位为睾丸。

       男性生殖细胞肿瘤一半以上都含有一种以上的组织类型，而绒癌往往在晚期才被确诊，失去了最佳的手术期，所以在没有拿到手术标本时仅凭穿刺标本诊断绒癌一定要慎重。如果穿刺组织镜下出现瘤细胞多为单核、少数双核或多核并有一定的异型性，细胞圆及卵圆形，较丰富、淡红、少数透明胞质的形态学改变时，应考虑到绒癌的可能，需进一步行相关的免疫组化染色明确诊断。绒癌 B 超下常常可见到坏死、出血和钙化灶，且多脏器出血是绒癌的特征性表现。但本例由于 B 超引导下的穿刺为防止术后出血，术中尽量避开了可能出血的部位，穿刺标本未见大片出血。绒癌患者血清、尿中 HCG 量远高于非绒癌，这有助于诊断。

       综上所述，当血 HCG 升高、细胞呈现滋养层细胞样特征、免疫组化 HCG 等抗体标记阳性、隐睾等类似的生殖系统临床体征时，应考虑绒毛膜癌的诊断。

3. 3 治疗与预后 绒癌术后 HCG 在 1 周内可降至正常，所以 HCG 水平可作为术后观察病情的指标之一^［13］。非妊娠绒癌的治疗从免疫学观点看，癌细胞均来自自身，由于自身免疫力差，化疗后剩余细胞无法控制因而易复发和转移，病死率高^［14］。由于男性绒癌罕见，临床症状无特异性，且恶性度高易转移，大多数患者等到临床症状明显、肿瘤多发转移时才得以确诊。因此，早期的诊断对患者的治疗和预后有很大的帮助。虽然绒癌化疗效果明显，但男性绒癌患者常要根据肿瘤手术后的病理结果才能得以确诊，因此，往往错过早期最佳的化疗时机，导致预后不佳且复发较快，一般在发现后 6 ～ 12 个月内死亡^［15］。另外，男性绒癌相对罕见，这就给早期诊断带来了难度。HCG 水平越高预后越差，可以反映肿瘤的大小或转移灶的多少^［16］。

参考文献:

［1］ Arana S， Fielli M， González A， et al． Choriocarcinoma syndrome in a 24-year-old male ［J］． JＲSM Short Ｒep，2012，3( 6) : 44．

［2］ Krema H，Navajas E，Simpson EＲ，et al． Choroidal metastasis from a mediastinal choriocarcinoma in a male ［J］． Can J Ophthalmol，2011，46( 6) : 551 － 552．

［3］ 惠延平． 男性腹膜后混合性生殖细胞瘤并发肺转移性绒癌 1例［J］． 诊断病理学杂志，2001，8 ( 2) : 121．

［4］ 王绪明，李凡彩，周英琼，等． 成年男性腹腔原发性绒毛膜上皮癌 1 例报告［J］． 实用肿瘤杂志，2008，23 ( 4) : 359 － 365．

［5］ 祁玉娟． 男性绒癌 1 例报告［J］． 陕西医学杂志，2006，35( 1) : 127 － 128．

［6］ 王 峰，胡世莲，胡长路，等． 男性纵隔原发性绒癌 1 例［J］．中国临床保健杂志，2009，12 ( 2) : 192．

［7］ 赵爱莲，施旖旎，李吉友． 男性肝转移性绒癌 1 例［J］． 诊断病理学杂志，2006，13( 1) : 77 － 78．

［8］ Kim M， Yun J， Hur SM， et al． Successful synchronous chemotherapy and radiotherapy followed by consecutive chemotherapy without surgery for primary intracranial

choriocarcinoma: a case report［J］． Oncol Lett，2012，4 ( 6 ) :1389 － 1391．

［9］ 郭建毅，钟春龙． 男性绒癌伴多处转移一例报道［J］． 上海交通大学学报( 医学版) ，2009，29 ( 5) : 615 － 616．

［10］ Wildi-Ｒunge S， Crevier L， Carret AS， et al． Pituitary choriocarcinoma in an adolescent male: tumor-derived CG and GH delay diagnosis ［J］． Growth Horm IGF Ｒes，2011，21 ( 3) :181 － 184．

［11］ Unverdi H，Savas B，Ensari A，et al． Unusual tumor: primary gastric choriocarcinoma［J］． Turk J Gastroenterol，2011，22( 4) :437 － 439．

［12］ 卢志达，乔建华． 胃原发性绒毛膜癌 1 例报告及文献复习［J］． 诊断病理学杂志，1998，5 ( 3) : 146 － 148．

［13］ 段元冬，彭 镜，尹 飞． 原发性纵隔绒毛膜癌［J］． 中国当代儿科杂志，2009，11 ( 7) : 517 － 520．

［14］ Waseda Y，Komai Y，Yano A，et al． Pathological complete response and two-year disease-free survival in a primary gastric choriocarcinoma patient with advanced liver metastases treated with germ cell tumor-based chemotherapy: a case report［J］． Jpn J Clin Oncol，2012，42( 12) : 1197 － 1201．

［15］ Serno J，Zeppernick F，Jakel J，et al． Primary pulmonary choriocarcinoma: case report and review of the literature［J］．Gynecol Obstet Invest，2012，74( 2) : 171 － 176．

［16］ Shen Y，Ｒen T，Feng FZ，et al． Treatment of respiratory failure in metastatic pulmonary choriocarcinoma: an experience at Peking Union Medical College Hospital, China［J］． Chin Med J ( Engl) ，2012，125( 7) : 1214 － 1218．