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黄峻教授:重症心肌炎诊治思维丨心衰学堂

2022-07-27作者:论坛报沐雨经验
心力衰竭原创

病例详述:

抽丝剥茧寻真凶——重症心肌炎诊治过程和启示



点评


南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)黄峻


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这是一个较常见的普通病例,但从石亚楠医师抽丝剥茧的分析和层次分明的治疗中我们可以从中学习临床思维的方法和规范化的处理。这个病例也有不寻常之处,让我们体会到疾病的多面性,典型病例是小概率的,不典型反而是大概率的。


关于诊断

该病例有几个特点:一是急性起病的少年,之前并无类似情况,系初发;二是有明显上呼吸道感染表现;三是心肌和心脏受累,心电图上有ST-T动态改变;心肌损伤标志物([如CK、CK-MB、cTnT)]升高,LVEF降低,提示心功能受损;四是有心衰表现,如持续明显疲乏无其他原因可解释,不发热而心率增快,两肺底部的细湿啰音,尤其心衰标志物NT-proBNP显著升高。这些特点指向一种急性累及心脏、并可导致心衰的感染性疾病,不难排除其他情况,可考虑为心肌炎伴急性心衰,即医师的诊断:重症心肌炎,也是暴发性心肌炎的一种类型。


有人会提出质疑,亚急性甲状腺炎也是存在的,有临床表现和血清学检测的证据。两者同时起病,难以区分先后和主次,这种情况并非常见,却是完全可能的,且均为感染(推测为病毒)所致。我赞同作者意见,心肌炎作为主要诊断,因其病情较重,证据更多。


关于评估

伴有急性心衰的患者通常需要做床边评估和急性心衰的分型,本例为湿暖型,应用静脉利尿剂和血管扩张剂有效。还需要做发展趋势的评估:根据治疗效果,急性心衰患者通常有3种可能。本例为第一种可能:治疗有效,预后较好。但仍需要持续监测。


关于治疗

本例在治疗急性心衰的同时,给予了激素、抗感染、调节免疫功能,以及改善心肌及能量代谢等治疗,对于重症心肌炎是必要和恰当的,但这些治疗对此类患者及其预后的影响尚不确定。

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