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帕金森病(Parkinson's disease，PD) 是一种常见的神经系统退行性疾病，以运动症状和非运动症状为主要表现1。震颤作为PD 典型的运动症状之一，极大困扰帕金森病患者，严重影响其生活质量2。在临床治疗中，由于震颤识别困难以及发病机制不明，通常治疗效果不佳。本文将对PD震颤的定义分类，识别诊断以及治疗管理进行综述，以期为帕金森病震颤的诊疗提供一定思路。
在2017年国际帕金森病和运动障碍学会(MDS)发布的震颤分类共识声明中，震颤被定义为身体部位的非自主性的、节律性的震动3。该共识声明基于临床特征及病因学两大主轴对震颤进行分类，然后将其细分为多个子类别3。在临床特征轴及其震颤特征亚类别中，震颤根据活动情况分为静止性震颤和动作性震颤(图1)3。
图1. 震颤的分类
帕金森病震颤是一个相对独立的症状，其病理生理不同于PD的其他运动症状(例如运动迟缓和强直等) 4。具体而言，与其他运动症状相比，震颤的进展速度不同，且严重程度与其他运动症状无相关性。此外，震颤可出现在其他症状最严重肢体的对侧，且对多巴胺能治疗的反应不如运动迟缓和肌强直4。
虽然静止性震颤是PD的典型震颤，但患者也可能出现运动性震颤、动作性震颤或两者兼有5。数据显示，超过75%的患者在病程中的某个时间点出现静止性震颤，约60%的患者在动作或运动期间出现震颤6。典型的静止性震颤通常非对称性起病，主要表现为上肢远端“搓丸样动作”，逐渐发展到同侧下肢与对侧上、下肢体，呈N字形进展7。频率为4~6 Hz，随意运动时减弱或消失，疲劳、紧张及情绪激动时震颤加剧，睡眠时停止7。运动性震颤通常在手部运动(如书写或手指鼻子检查)期间很明显，而姿势性震颤是患者保持抗重力姿势时(抬高手臂)出现的震颤2。
有证据提示，震颤对早期PD患者的影响仍在很大程度上被低估6。近三分之一的早期PD患者认为震颤是最令人烦恼的症状，严重影响日常生活，包括限制社交、干扰进行日常生活活动和简单任务的能力6。因此，及时识别、诊断并治疗帕金森病震颤十分关键。
迄今为止，PD发生震颤的机制尚未完全清晰2。研究显示，PD的病理改变不仅仅局限于多巴胺能系统，还包括乙酰胆碱，血清素和去甲肾上腺素8。同时，研究模型表示小脑-丘脑-皮质和基底神经节-皮质回路引起正常中枢神经振荡改变，并最终引发震颤发作8。
虽然震颤可能是所有运动障碍中最可量化的，但目前尚无公认的评定或测量方法9。无论是震颤评估临床量表，还是通过画图法评估震颤活动的任务评估，都存在敏感性低和主观性高的局限性9。为更好地量化PD震颤，计算机化震颤评估技术目前正在研究和某些临床环境中应用，包括加速度计、肌电图和激光位移传感器等9。肌电图震颤分析技术作为一种无创、灵敏、重复的检测技术，在临床应用中具有广阔的应用前景和研究前景10。
帕金森病震颤的诊断，最重要的是从众多震颤类型中区分PD震颤。PD震颤主要需与生理性震颤、特发性震颤和肌无力性震颤相鉴别 (表1)11。
生理性震颤发生于大多数人，是一种低振幅、高频(6-12Hz)的静止性和动作性震颤，可由焦虑或压力、疲劳、体温过低、低血糖或代谢紊乱(如甲状腺功能亢进)引起，一般去除诱因即可消除9,12。
特发性震颤(Essential tremor，ET)常见于中老年，多呈常染色体显性遗传，表现为动作性震颤，偶见静止性震颤12。与PD震颤相比，ET震颤更不规则，双侧对称性更强，且不会发生偏侧于单臂和单腿的半身震颤9。在“饮酒试验”中，ET通常有所缓解，有助于诊断9。肌张力障碍性震颤较为罕见(发生率0.03%)，临床表现为不对称的姿势/运动性震颤，伴有不规则或有节奏的低至中频震颤12,13。
而肌张力障碍性震颤，与其他震颤相比，更倾向于表现为随着不同的姿势或自主运动任务而变化，轻触身体时可能缓解13。
表1. 不同震颤特点
左旋多巴和其他多巴胺能药物仍然是帕金森病所有运动症状(包括震颤)的一线治疗选择2。然而，最佳药物的选择需要考虑个体化因素2。疾病相关特征，如震颤严重程度和对左旋多巴的敏感性，以及患者相关因素，如年龄、功能和认知状态，可指导药物治疗的选择2。
既往研究证据表示，左旋多巴治疗PD运动迟缓具有卓越疗效，而对震颤控制的作用差异相对较大，从无缓解至震颤缓解率80%不等2。此外，左旋多巴对PD震颤的控制可能呈剂量依赖性，高剂量水平下可能面临副作用(如恶心、呕吐、异动症或幻觉)的挑战2。且有研究发现，左旋多巴剂量增加可能会加重震颤2。
2020年中国帕金森病治疗指南指出，对于认知功能减退的早发型PD，左旋多巴治疗出现疾病进展后出现震颤，考虑加用多巴胺受体激动剂(DAs)；对于不伴认知功能减退的早发型PD，震颤型PD推荐DAs或抗胆碱能药作为起始治疗药物，抗胆碱能药控制震颤不佳时，可加用DAs(图2)1。
图2. 帕金森病震颤的治疗
抗胆碱能药物可有效改善PD震颤，但发生神经精神和认知不良事件的风险较高，限制其在临床的应用2。对60岁以下的患者，需告知长期应用可能会导致认知功能下降，所以要定期筛查认知功能，一旦发现认知功能下降则应停用；对60岁以上的患者尽可能不用或少用；若必须应用则应控制剂量1。
普拉克索作为一种非麦角类多巴胺受体激动剂，通过选择性地兴奋纹状体突触后膜D2、D3受体，改善PD患者的运动症状14。多项研究证明普拉克索可以有效改善PD震颤15,16。既往发表在Movement Disorders杂志的一项双盲、安慰剂对照研究表明，与安慰剂组相比，普拉克索可以显著改善PD患者的轻/重度震颤评分(轻度：P=0.0029，重度：P=0.0002，图3)15。
图3. 普拉克索对震颤评分的影响
除此之外，2017年的一项回顾性分析也提供了证据支持。该研究纳入464例中国PD患者，普拉索克剂量范围为0.375 ~ 4.5mg/d，旨在评估普拉克索在中国PD人群中的疗效和耐受性是否存在剂量依赖性。分析结果显示，与震颤贡献度(震颤评分在UPDRS II+III评分中的比例<20%和≥20%)＜20%的患者相比，震颤贡献度≥20%的患者经普拉克索治疗后UPDRS II+III评分得到更大的改善(-15.98 vs -12.57，P＜0.01；图4)16。
图4. 普拉克索治疗不同震颤贡献率PD患者的UPDRS II+III评分改善
帕金森病震颤多发，严重影响患者的生活质量，在临床工作中应当重视PD震颤的诊疗。临床评估仍然是评估震颤最常用的方法，但使用计算机化定量分析技术可成为临床和研究范式中评估震颤的有力工具。PD震颤的治疗应采取个体化策略，权衡利弊以获益最大化。普拉克索作为非麦角类DAs，经研究证实可以有效改善PD轻/重度震颤，且在震颤为主型PD中疗效显著。
黄卫 教授
南昌大学第二附属医院
主任医师，教授，博士生导师
中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组委员
中国医师协会神经内科医师分会帕金森病与运动障碍学组委员
中国康复医学会帕金森病与运动障碍专业委员会委员
中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员
中国卒中学会重症脑血管病分会常务委员
中华神经科杂志通讯编委
江西省中西医结合神经退行性疾病专委会主委
江西省九三学社医卫委员会主委
参考文献：
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16. Wang Y, et al. Analysis of pramipexole dose-response relationships in Parkinson's disease. Drug Des Devel Ther. 2016 Dec 23;11:83-89.
审批编号：SC-CN-12883
有效期至：6/5/2024
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