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作者：首都医科大学附属北京天坛医院 王春娟
Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Predictors of dysphagia screening and pneumonia among patients with acute ischaemic stroke in China: findings from the Chinese Stroke Center Alliance (CSCA)”，来自首都医科大学附属北京天坛医院、国家神经系统疾病临床医学研究中心王拥军教授团队。
卒中是我国居民致死和致残的首要原因，其中缺血性卒中（AIS）是最常见的卒中类型，约占80%。肺炎是卒中后的严重并发症，在卒中患者中发生率为10%～40%，不仅影响患者神经功能的恢复，还会导致住院时间延长和死亡风险增加。吞咽困难被认为是肺炎发生、发展的独立危险因素，做好吞咽困难的识别和管理是提高卒中患者预后的关键。
目前吞咽困难的筛查方法多种多样，其中，饮水测试是最简单、经济、有效的床旁筛查方法。既往研究表明，早期实施筛查，识别吞咽困难患者，及时进行干预，可有效预防肺炎发生。国内外急性缺血性卒中患者管理指南建议，卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽困难筛查，以排除误吸风险。吞咽困难筛查已被认为是卒中护理质量敏感指标之一。然而，目前关于我国AIS患者吞咽困难筛查的临床实施率、肺炎的发生率及预测因素知之甚少。
作者团队选取中国卒中中心联盟（CSCA）数据库中18岁以上的AIS患者，同时排除2周内有肺部感染史、入住重症监护室（ICU）或神经内科重症监护室（NICU）、入院72小时内死亡的患者。
经分析发现，在1476家医院收治的790,811例AIS患者中，622,718例（78.7%）接受了吞咽困难筛查，64,398人（8.1%）发生了肺炎。
入住卒中单元的患者接受吞咽困难筛查的可能性更大（OR 1.50; 95%CI 1.48-1.52），而有卒中病史的患者接受吞咽困难筛查的可能性较小（OR 0.87; 95%CI 0.86-0.88）（Table 2）。
接受吞咽困难筛查（OR 1.47; 95%CI 1.29-1.67）、有吞咽困难（OR 7.31; 95%CI 7.15-7.46）、入住卒中单元的患者（OR 1.17; 95%CI 1.14-1.19）与更高的肺炎风险显著相关（Table 4）。
作者团队发现，尽管吞咽困难筛查已成为AIS患者的常规干预措施，但我国各地区的临床执行情况不一致，总体执行率虽有提高，但仍低于国际水平。
在2015年3月至2016年11月开展的国际多中心研究（HeadPoST）中，我国的吞咽困难筛查率为69.2%。相比之下，近几年CSCA的建立推动了循证证据在临床中的应用，吞咽困难筛查的实施执行率得到了提高，但仍有近五分之一的AIS患者未进行筛查。作者团队认为可能是因为患者病情重、吞咽困难筛查难以实施或尚未将其视作AIS救治的首要任务，但这类人群患肺炎的风险更高，在临床实践中更应提高关注，预防卒中后肺炎的发生。
研究表明，年龄大、男性、病情重、合并冠心病或房颤均与AIS患者肺炎的发生有关，其中吞咽困难是最重要的影响因素。临床实践中，对患者进行筛查后，实施早期管理策略可有效降低肺炎发生率。需要注意的是，患者的认知状态可能会影响他们对吞咽困难管理策略的理解和依从性。未来的研究和临床实践中应注意保证认知障碍患者可以获得同样的康复机会。
在GWTG-Stroke研究中，研究者发现吞咽困难筛查与肺炎发生率增高有关，作者团队得到了同样的结果。但这种关系可能并不存在，因为吞咽困难筛查与肺炎之间的关系可能被吞咽困难早期管理策略的有效性所干扰，也可能与研究对象未排除意识障碍或鼻饲喂养的患者有关。
另一个出人意料的结果是，卒中单元的患者肺炎发生率更高。对此，作者团队比较了卒中单元和非卒中单元中的AIS患者特征发现，卒中单元的患者病情更重。此外，作者团队并没有详细记录患者住院期间接受的吞咽干预策略和抗生素治疗等信息，这些对肺炎的发生均有影响。未来需要进一步研究解释卒中单元与肺炎之间的关系。
作者团队发现吞咽困难筛查和肺炎发生率存在地域差异。我国东部和中部地区医院吞咽困难筛查率较低，而西部地区患者肺炎发生率较高，这可能与医疗资源分布不均，医疗质量存在地域差异有关。因此，非常有必要进一步推广AIS的医疗质量改进方案以消除地区差异，特别是对西部地区。
此外，本研究也存在一定局限性。自愿加入CSCA的医院，可能更关注卒中护理质量的改善，从而导致了对卒中护理质量的高估，且肺炎发病时间、意识障碍、鼻饲饮食、禁食、吞咽困难干预策略等混杂因素未纳入分析，影响了吞咽困难筛查、卒中单元与肺炎之间关系的判断。今后，需要开展更多观察性研究及随机对照试验，以进一步了解AIS患者肺炎发生风险，制定可有效降低AIS患者肺炎风险的策略。
来源：SVN俱乐部
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