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消化道早癌症状隐匿,及时的诊断与干预是提升治疗效果和患者生存率的关键。然而,目前该领域仍面临漏诊和误诊的严峻挑战。2024年,消化道早癌的早期诊断与治疗取得了显著进展。相关领域涌现出大量高水平研究,推动了诊治技术的持续进步。《中国医学论坛报》特邀张澍田、李鹏教授团队总结2024年消化道早癌筛查技术、诊断和内镜治疗方面的最新成果,以飨读者。
首都医科大学附属北京友谊医院 左佳煊 程芮 李鹏 张澍田
2024年,创新技术的应用显著提升了消化道早癌筛查的检出率。结直肠黏膜皱褶遮挡是影响结肠镜检查的重要问题,为此,许多研究提出了结肠镜远端附件的改进方案。北京友谊医院消化团队在《美国胃肠病学杂志》(Am J Gastroenterol) 上提出了一种新型远端附件——EAC妙手帽,进一步优化了结肠镜检查效果。
EAC妙手帽具有六个软翼,插入时向后折叠,拔出时则能够有效阻挡并缓慢释放结肠褶皱,提供更好的视野。该装置的透明帽边缘突出结肠镜远端约4毫米,能够在息肉切除术中为结肠镜和息肉之间提供适当的距离。(图1)通过机械拉伸结肠袋褶皱,EAC妙手帽不仅能够暴露更多腺瘤和息肉,还能通过优化结肠镜的位置和稳定性,提升息肉切除的精准度和效果。
这项研究纳入了EAC组(n = 593)与常规结肠镜组(n = 586)两组患者。结果显示,EAC显著提高了ADR(24.6% vs 34.2%,P < 0.001)和APC(0.44 vs 0.64,P = 0.002)。尤其在小于10 mm的腺瘤、无蒂腺瘤及横结肠、左结肠的腺瘤检测中,EAC表现出了显著的优势。
图1. EAC妙手帽装置结构示意及工作原理
随着内镜技术的不断进步,新的筛查模式逐步提高了胃癌和食管癌的早期发现率。最新的内镜系统EVIS X1装配了多种新型图像增强技术,包括第三代窄带成像(3G-NBI)、纹理和色彩增强成像(TXI)和更清晰的白光内镜(WLI)等,为消化道早癌的筛查提供了更加多样化的选择。其中3G-NBI相较于前两代NBI,具有更高的亮度,能够更清晰地显示病变区域;而TXI则采用基于Retinex的图像增强功能,通过增强WLI的纹理、亮度和颜色,有效识别细微的黏膜差异。尽管这些技术在提升消化道早癌筛查效果方面表现出色,但不同模式在早癌检出率上的优劣尚需进一步探索。
2024年日本团队发表在《美国胃肠病学杂志》的一项随机Ⅱ期临床试验纳入901例患者,随机分配至3G-NBI、TXI 或 WLI 组。结果显示,3G-NBI在胃肿瘤的检出率上表现更佳(7.3%),明显优于TXI(5.0%)和WLI(5.6%),漏诊率和早期胃癌检出率三组无统计学差异。这一研究证明,3G-NBI为胃癌筛查提供了较为可靠的技术支持,为胃癌筛查模式的临床选择提供了宝贵的参考。
近年来,人工智能(AI)辅助内镜技术迅速发展,通过计算机视觉和深度学习,能够自动识别潜在病变,提高早期癌症的检出率。2024年,国内外研究团队纷纷针对AI系统,开展了相关研究,推动了这一技术的发展。
Sharma等人于2024年在《美国胃肠病学杂志》上发布了一项多中心随机临床研究,评估了AI辅助结肠镜检查与传统结肠镜检查在腺瘤检出率(APC)方面的差异。研究纳入1031例45岁以上的患者,随机分组后进行结肠镜检查。结果表明,AI辅助组的APC显著高于传统结肠镜检查组(0.99 ± 1.6 vs 0.85 ± 1.5, P = 0.02),且两组的结肠镜撤出时间无显著差异(P = 0.11)。
然而,荷兰研究团队在《内镜》(Endoscopy)杂志发布的多中心随机临床研究显示,AI辅助结肠镜检查未能显著提高腺瘤检出率(ADR)。该研究在7个中心纳入了581例患者,比较了AI辅助结肠镜检查(基于PENTAX Medical)与传统结肠镜检查的效果。研究结果显示,AI组和常规组在ADR和APC上无显著差异(P >0.05)。不过,在锯齿状腺瘤(SSL)检出率方面,AI组表现出一定优势(0.30 vs 0.19, P = 0.049)。
以上研究表明,AI辅助内镜技术在提高早期癌症及癌前病变检出率方面具有潜力,但其实际应用效果方面需更多临床数据支持。
分子检验和液体活检技术在消化道早癌筛查中具有重要意义,这些技术不仅有助于减少临床内镜检查的工作量,还有助于精准锁定高风险人群,从而合理配置有限的内镜资源。在内镜资源相对欠发达的地区,粪便免疫化学检测(FIT)依然是广泛应用的癌前筛查方法,然而,FIT技术仍面临着对早期结直肠癌及进展期癌敏感度不足的问题。近年来研究者们开始探索新的筛查策略。发表在《柳叶刀肿瘤学》(Lancet Oncol)的一项研究提出,采用血红蛋白、钙卫蛋白和serpin家族F成员2作为标记物,开发了多靶点FIT(mtFIT)筛查方法。这一新技术在13187例患者中显示出显著提高的筛查效果,特别是在晚期肿瘤的检出率上,阳性率达到9.11%,而传统FIT为4.08%。更重要的是,建模预测表明,mtFIT在降低结直肠癌(CRC)发病率(21%)和死亡率(18%)方面具有潜力,且能够在可行的成本范围内应用,显示出良好的临床前景。
除FIT外,采用其他新型靶点提高筛查特异性同样是提升检出率的有效途径。近期发表于《胃肠病学》(Gastroenterology)的一项研究采用了mSDC2作为新的检测靶点,进一步提高了筛查的精准性。该研究纳入10360例受试者,通过APCS评估、mSDC2检测和FIT化验,发现mSDC2阳性患者在腺瘤(ACN)、CRC及早期CRC的检出率上显著高于单独使用FIT(P < 0.001),且mSDC2检测还能显著提升结肠镜检查的依从性(73.4% vs 29.6%,P < 0.001)。此外,与单一筛查方法相比,mSDC2与APCS和FIT的并行组合筛查(如A&S或A&F&S)在诊断ACN时表现出更优的敏感性(56.0%,59.0%)和特异性(73.9%,77.3%),并且具有更好的经济效益。研究表明,mSDC2检测通过多层次筛查策略,不仅能够显著提高疾病的早期发现率,还能减少不必要的侵入性检查,为筛查提供了更高效和精准的方案。
消化道癌前病变和早癌的诊断直接决定了后续的进一步干预措施,随着新技术和新观点的不断涌现,诊断中的难点问题正逐步得到突破。
2024年发表于《胃肠道》(Gut)的一篇研究探讨了食管胃上皮化生(GM)是否应被纳入巴雷特食管(BO)监测的必要性。在随访超过4.4年的244例患者中,75%的短节段GM(SS-GM,病灶<3cm)病例始终仅表现为GM,未见显著进展。而相比于GM+肠化生(IM)病例和IM病例,单纯GM病例的预后更好,疾病进展风险更低(图2 Kaplan-Meier分析,p=0.03)。进一步的基因组分析显示,GM的突变负荷显著低于IM(p<0.01),且GM不具有食管腺癌(OAC)的驱动基因突变或相关分子特征。这些发现表明,SS-GM是一种独立于IM的上皮化生类型,其恶性潜能较低,将GM纳入巴雷特食管监测仍需进一步证据。
图2. GM,GM+IM与IM的Kaplan-Meier曲线
超声内镜(EUS)是评估早期胃癌(EGC)分期的重要工具,但其在淋巴结转移的诊断上仍存在局限性。2024年发表在《消化内镜》(Gastrointest Endosc)杂志的一项研究对EUS评估早期胃癌淋巴结转移的有效性及改进方法进行了探索。研究显示,EUS对淋巴结转移的总体诊断准确率为85.3%,但敏感性仅为29.2%,阳性预测率为38.7%,提示其在发现转移淋巴结方面仍存在较大改进空间。为了弥补这一不足,作者通过对淋巴结转移术前风险因素的归纳,基于肿瘤直径,淋巴结直径,患者BMI,CT转移情况构建了一个7分淋巴结转移相关评价量表。通过回顾性分析,研究者发现该模型在预测淋巴结转移中的ROC曲线下面积在开发集和验证集中分别达0.842和0.837,敏感性分别提高到64%和79%。这一模型显著提升了EUS在评估淋巴结转移风险时的预测能力,能够更准确地指导早期胃癌患者的分期诊断和治疗决策,进一步优化个体化治疗策略。
内镜黏膜下剥离术(ESD)是治疗早期胃癌(EGC)的标准化方法,但术后出血仍是常见并发症,尤其在大面积黏膜缺损情况下。现有闭合技术如止血夹、缝合等在大面积缺损上操作复杂,效果有限,亟需更优解决方案。
日本团队一项发表于《消化内镜》的回顾性研究评估了“可重复开启夹缝合法”(ROLM)在ESD后出血防控中的应用价值。ROLM通过止血夹与尼龙线闭合大面积黏膜缺损,操作简便且效果显著(图3)。该研究纳入336例患者,其中采用ROLM方法进行闭合的患者,在ESD后出血的发生率显著低于未闭合的患者(ROLM组为1.8%,非闭合组为7.7%,P=0.02)。ROLM技术成功率达100%,闭合操作平均耗时35.6分钟,止血夹平均使用数量为33个,展现出在减少高风险患者ESD后出血方面的显著效果和良好的可行性。
图3. A-C.通过内镜夹持缝线实现黏膜瓣的逐步拉拢;D.拉拢后的黏膜组织形成完整的闭合效果;E.使用透明帽辅助稳定操作以确保闭合的完整性;F.内镜检查确认黏膜已完全闭合。
ESD技术虽然成熟,但其长学习曲线仍是限制其广泛推广的主要障碍。另一篇发表于《消化内镜》的研究评估了无监督ESD训练模式对经验丰富的内镜医师的效果。训练模式包括高流量中心见习30例食管胃ESD,完成15例无监督离体猪模型训练,进行5例人体远端胃ESD操作,随后进行55例随机的食管胃ESD操作。结果显示,整块切除率和R0切除率分别为93.0%和80.7%,且食管ESD操作时间随经验积累显著减少(第一阶段30.26 min vs 第二阶段14.81 min,P=0.01)。研究表明,无监督训练可帮助经验丰富的内镜医师快速达到ESD技术标准。
(本文版权属于中国医学论坛报社,转载须授权)
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