推荐意见1：根据破伤风临床表现的轻重，可分为4级。

对于所有类型的破伤风，其严重度分级见表1及表2。

表1 破伤风严重度分级方案一

表2 破伤风严重度分级方案二 

注：1)评分项目，每项为1分：潜伏期<7 d；发作期<48 h；烧伤，手术伤口，复合骨折，脓毒性流产；静脉毒瘾；全身型破伤风；体温>40 ℃；心动过速>120次/min（婴儿>150次/min）。2)发作期指出现牙关紧闭症状与第一次全身抽搐相隔的时间。3)头部型破伤风为重度或特重度，新生儿破伤风为特重度

推荐意见2：破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现，张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现，压舌板试验敏感度及特异度均较高。

推荐意见3：人类对破伤风无自然免疫力，需要进行人工免疫。创伤后早期彻底清创是关键措施之一。

外伤患者的破伤风预防流程见图1。

▲图1 创伤患者破伤风预防流程

推荐意见4：主动免疫对于破伤风预防至关重要。进一步提高计划免疫的覆盖率，强调全程免疫，重视加强免疫。

推荐意见5：被动免疫药物目前有精制破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。

推荐意见6：污染伤口和损伤组织应立即充分清创，消毒，清除坏死组织，不建议常规使用抗生素预防破伤风梭菌感染。

推荐意见7：外伤后的破伤风预防免疫方式取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。注意区分破伤风易感和非易感伤口，鉴别高风险伤口，询问伤者的主动免疫史。

外伤时破伤风预防的主动免疫及被动免疫的建议按照表4。

表4 外伤患者破伤风预防的主动免疫及被动免疫建议

注：①免疫缺陷人群，如HIV感染患者，器官移植免疫抑制剂使用患者，按照免疫史不清类别处理，发生破伤风易感伤口后均应给予被动免疫；②对于破伤风易感高风险伤口，均需要给予被动免疫预防；③同时使用HTIG/TAT及破伤风疫苗时，需在不同部位肌注，建议对侧注射；④饮酒对TAT或马破伤风免疫球蛋白皮试结果有影响，一般建议在饮酒8 h后进行皮试和注射；⑤对于深部创伤感染厌氧菌风险较高的患者，可在1周后追加注射一次TAT；⑥前次注射HTIG的约3周内可以不进行破伤风被动免疫，TAT的有效期约10 d；⑦尽早使用被动免疫，若外伤超过24 h，TAT/HTIG仍有预防作用，建议剂量加倍；⑧对破伤风疫苗及其中成分过敏的患者外伤后不建议使用破伤风疫苗，可以考虑仅使用HTIG/TAT；⑨对于创伤的孕妇及哺乳期妇女，是否使用HTIG/TAT，需要谨慎权衡利弊，并与患者及家属充分的沟通。

破伤风的治疗流程见图2。

▲图2 破伤风的治疗流程

推荐意见8：破伤风患者需要镇静镇痛甚至肌松治疗以控制肌肉痉挛，可以使用苯二氮卓类药物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸镁可以作为辅助用药，但不推荐常规使用。

推荐意见9：吗啡或芬太尼持续静脉滴注可用于控制自主神经功能障碍，β受体阻滞剂的使用存在争议，不推荐作为常规使用。发生低血压时，建议补液及静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。

推荐意见10：建议在给予被动免疫治疗后1～6 h彻底清创，清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。

推荐意见11：抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用，建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖，推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。

推荐意见12：尽快使用人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素。人破伤风免疫球蛋白剂量为3 000～6 000 U，破伤风抗毒素的剂量为50 000～200 000 U。破伤风感染不能诱导机体产生免疫力，应给予主动免疫。

推荐意见13：破伤风患者应注意避免声光刺激，减少不必要的操作，在操作前增加镇静药物的剂量，病情较重的患者需要入ICU治疗。

推荐意见14：需加强气道管理，必要时尽早行气管插管，给予机械通气，并及时气管切开，防治各种并发症，加强心理疏导。

推荐意见15：破伤风患者出汗多，能量需求高，必须进行早期营养支持（高热量、高蛋白），维持水电解质平衡。

推荐意见16：专家组呼吁重视对国内军人、警察、建筑工人、园艺工人、农民等的破伤风加强免疫，增强成人对破伤风的免疫屏障。

引用本文: 中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 北京急诊医学学会, 等.  成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识 [J] . 中华急诊医学杂志,2018,27 (12): 1323-1332. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.12.003