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王伟
重庆大学附属三峡医院
肿瘤内科呼吸病区 副主任
中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
重庆肺癌防治联盟青委会委员
CSCO会员
中国医药教育协会肿瘤放射治疗专业委员会会员
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会会员
重庆市抗癌协会会员
肿瘤防治科普专业委员会会员
国家高级营养师
国家GCP资质
万州区医学会肿瘤专委会秘书
曾在国家级期刊发表论文多篇
一般信息：男，71岁
主诉：左侧胸部痛伴左上肢发麻不适7月余，诊断左肺腺癌4月余，声嘶2月余。
既往史：高血压病史，口服硝苯地平控释片30mg qd降压治疗，既往病史无特殊。
个人史：自诉吸烟史越50余年，约20支/天。
活检：左肺上叶病灶穿刺活检提示腺癌
基因活检：
血检EGFR L861R突变
基因检测：
2020年6月28组织检测到EGFR L861R突变，PD-L1 阴性，TMB 8.3mut/Mb
CT
电子支气管镜下诊断：
4L淋巴结肿大约3cm，TBNA术后。
EBUS-TBNA检查结果：
找到癌细胞（非小细胞癌）
左上肺组织病理诊断：
<左肺上叶>腺癌
免疫组化：p63(+),p40(-),ck5/6(-),TTF-1(+),CK56(-),CgA(-),Syn(-),Ki-67 40%(+).
诊断:
左上肺腺癌（cT3N2M0 IIIB期)
（EGFR 21exon p.L861Arg 丰度28.1%，TP 53 32.2%；PD-L1 阴性，TMB 8.3）
纵隔淋巴结继发恶性肿瘤（4L）
基因检测结果：
患者检出EGFR p.L861R突变为罕见的EGFR突变。L861位突变占EGFR突变的2%，多为L861Q。EGFR L861Q患者使用EGFR TKI治疗ORR 60%，PFS 6个月，OS 15.2个月，而L861R临床研究较少。
体外研究显示，p.L861R突变细胞系对二代EGFR TKI阿法替尼敏感，对一、三代EGFR TKI吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼部分敏感（PMID: 29141884）。
一项个案报道，一名EGFR L861R+G719D晚期肺腺癌女性使用厄洛替尼治疗（150 mg/天）后原发灶与肝部转移灶缩小，9个月后进展，11个月后死亡（PMID: 23945392）。
因患者不愿放化疗
于2020-6-29开始行安罗替尼12mg+阿法替尼40mg qd靶向治疗
无明显诱因出现声嘶，伴左上肢活动障碍加重，左肩部及左胸肋部疼痛，口服盐酸羟考酮对症止痛治疗，伴左锁骨上窝包块较前增大，最佳疗效SD,PFS 1.5月
左锁骨上窝包块彩超引导下穿刺活检术，病检：2020年9月10日再发报告（病理号: 2 0 2 0 2 9 0）：（左锁骨上）转移性低分化腺癌，肺来源可能性大，请结合临床。
免疫组化：TTF-1（+）；P40（-）；NapsinA（+）；ALK-V（-）
组织2020年9月13 EGFR L861R突变 , PD-L1 阳性, TMB 8.8mut/Mb
院内左锁骨上窝包块PD-L1免疫组化结果：TPS 80%
免疫检查点抑制剂已经证实可用于治疗局部晚期或转移性NSCLC。多项研究结果显示，PD-L1 表达与免疫检查点抑制剂疗效呈正相关。
修正诊断：
左上肺腺癌靶向治疗后进展（rcT4N3M1c IVB期）（PD-L1 80%，TMB 8.8）
（EGFR 21exon p.L861Arg 丰度18.9%，TP 53 26.9%）
纵隔淋巴结继发恶性肿瘤（4L）
左锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤（1L）
骨继发恶性肿瘤
相关指南依据
帕博利珠单抗治疗PD-L1高表达NSCLC已写入NCCN指南
TMB作为免疫治疗疗效预测biomarker的重要证据——Keynote-158
非TMB-H的患者，Keytruda单药的客观缓解率（ORR）仅6.7%，而TMB-H患者的ORR可达30.3%，即使排除MSI-H患者，缓解率也非常可观（ORR 27.1%）。其中，在宫颈癌、子宫内膜癌、小细胞肺癌等癌种中均观察到TMB-H患者经Keytruda治疗有更高的ORR。
于2020年9月16日予替雷利珠单抗200mg免疫治疗1周期
2020年9月下旬患者腰痛加重，建议行脊柱病灶姑息手术、姑息放疗，但患方拒绝，予吸氧、积极抗感染及对症支持等治疗后有所缓解。但目前患者截瘫，精神、食欲等一般情况较前改善。
2020年10月12日 替雷利珠单抗200mg
相关指南依据
NCCN指南更新：在EGFR+/ALK+ NSCLC中，PD-1/PD-L1单一疗法效果欠佳，无论PD-L1表达高低
ORR：19外显子缺失突变ORR低于EGFR野生型肿瘤，而EGFR L858R突变患者与EGFR野生型类似。
PFS：与EGFR野生型肿瘤相比，19外显子缺失突变和L858R突变患者均明显较低。
OS：与EGFR野生型肿瘤相比，19外显子缺失突变患者的较差，而L858R突变肺癌患者与EGFR野生型类似。
T3N2M0的患者是新辅助化疗？新辅助免疫治疗？后再手术，还是采取Pacific研究治疗模式更好？
初诊时病理提示P63+ 且治疗过程中鳞癌相关的肿瘤标志物明显升高是否存在鳞癌的成分？
目前PETCT的SUV值的变化能否用于评估肿瘤免疫治疗的疗效？
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